Serão possíveis novas formas de anastomose?

Muito se dedica ao desenvolvimento de técnicas para que haja um menor índice de fístulas após a realização de anastomoses. Atualmente, as duas formas mais aceitas para a realização de anastomose são as suturas mecânicas e as tradicionais anastomoses manuais. Ambas apresentam resultados semelhantes, porem há situações que o uso de anastomoses mecânicas são mais tentadoras e facilitam o tempo cirúrgico (ex.: anastomose esofagojejunal) ou outras situações nas quais não são possíveis a utilização de grampeadores, como as biliodigestivas.

Com o desenvolvimento de ímãs de neodímio, os quais possuem grande poder de atração quando comparado a outras ligas, diversos modelos experimentais tentam desenvolver aplicabilidade para o uso na medicina. Em relação a anastomoses, há modelos que se utilizam de anéis magnéticos para confeccionar uma anastomose sem que haja uma sutura entre as estruturas.

O conceito para o uso de ímãs em anastomoses é que a compressão entre as estruturas gere uma área de isquemia e necrose resultando em uma fístula. Por mais estranho que possa parecer, há modelos, inclusive, para anastomoses entéricas, uma vez que o paciente permanece com o trânsito interrompido até que a comunicação entre as alças desenvolva.

O relato de caso do artigo é um exemplo prático de como as novas tecnologias podem auxiliar na resolução de problemas complexos.

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Caso clínico

Paciente chinês, de 19 anos, com história de hematoquezia desde 1 ano de idade e a investigação hospitalar identificou degeneração cavernomatosa da porta. Foi proposto e posteriormente implantado sunt porto sistêmico transjugular (TIPS). No entanto, três dias após o procedimento evoluiu com síndrome colestática e exames comprovaram a compressão da via biliar pelo TIPS, com necessidade de drenagem percutânea. Apesar de inúmeras próteses colocadas por cper, o paciente apresentava colangites de repetição. Como era inviável a retirada da prótese do TIPS, foi proposto a confecção de anastomose hepático duodenal com o auxílio de ímãs.

O cateter de drenagem biliar percutânea foi gradualmente sendo substituído a cada dois meses por diâmetros maiores até que possibilitasse a passagem de um coledocoscópio e ímã de 8 mm. Assim, após obter o tamanho desejado, foi introduzido um ímã de 8 mm de diâmetro e posicionado na menor distância entre a via biliar e a luz duodenal. Por endoscopia, no mesmo momento, foi introduzido ímã de 10 mm de diâmetro e posicionado na porção duodenal em oposição ao ímã do hepático, a fim de se criar uma fístula. O correto posicionamento foi checado com o auxílio de radioscopia.

Duas semanas após o procedimento foi realizada nova endoscopia e foi possível visualizar a fístula entre as estruturas. Seis meses após o procedimento o paciente continua anictérico e sem sangramentos entéricos.

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Discussão

O paciente conseguiu evitar um transplante hepático com o uso de técnicas minimamente invasivas, visto que obstrução biliar intratável pelo TIPS que tem no transplante a forma de resolução. Alguns outros estudos já haviam proposto uso de magnetos para a realização de anastomoses bilioentéricas, porém a maior parte deles com o usp de Y-de-Roux.

Para levar para casa

Nem sempre as novas tecnologias substituem técnicas já consagradas e com bons resultados. No entanto, podem, em muitos casos, serem a última alternativa antes de tentativas mais drásticas.

Referência bibliográfica:

• Zhang L, Wei B, Wu H, et al. Intractable biliary obstruction after TIPS creation treated by magnet-assisted endoscopic biliary-duodenal anastomosis. Surg Endosc (2020). doi: 10.1007/s00464-020-07963-0