Dor intratável de origem medular: características clínicas e implicações para a cirurgia

É sabido que as dores espinhais de origem central ocorrem em 30% dos pacientes com lesão medular. No entanto, estas dores têm como característica a sua refratariedade a tratamento para dor, muitas das vezes evoluindo para indicação cirúrgica.

Diante dos resultados cirúrgicos, pode se perceber que alguns padrões de dor apresentavam melhores respostas a alguns tipos específicos de cirurgia e outros padrões a outras cirurgias, o que sugerem diferentes fisiopatologias e formas de serem abordas.

Dor intratável medular

Quais seriam os padrões mais comuns de dor de origem central:

1) Dor constante:

É a forma mais frequente de apresentação, tanto na forma de lesão medular completa ou incompleta. Geralmente assume dois padrões que podem flutuar durante o decorrer do tempo:

• Piora da dor com atividade e melhora com o repouso
• Piora com a inatividade (como por exemplo tentativa de dormir) e melhora com a distração.

2) Dor intermitente:

É mais prevalente em lesões incompletas (nas lesões cervicais e dos níveis T1-T9) do que com lesões completas. Porem as dores intermitentes nos níveis TI0-L2 são mais prevalentes com lesões completas.

3) Dor evocada:

Um pouco menos da metade dos pacientes apresentam dor evocada (alodinia, hiperpatia ou hiperestesia), porém raramente ocorrem isoladamente (3%).

Esta coluna não tem por objetivo discutir a fisiopatologia de casa tipo de dor, mas é razoável concluir que a dor intermitente e evocada depende da transmissão pelas vias somatossensoriais (provavelmente espinotalâmicas), enquanto a dor constante não é, o que é de suma importância, para entendimento da melhor técnica cirúrgica a ser indicada.

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Qual seria o arsenal cirúrgico?

Se tem como mantra dentro do tratamento cirúrgico da dor, que a mesma deve ser tratada de periférico (desde bloqueios do sistema nervoso periférico) ao último estágio que seria a neuromodulação central.

• Cordotomia percutânea;
• Cordectomia;
• Lesão na entrada da raiz dorsal (DREZ);
• Estimulação crônica do nervo ciático;
• Estimulação medular;
• Estimulação cerebral profunda.

Ainda não se tem a fisiopatologia totalmente explicada, mas os estudos mostram que a dor de origem central esta diretamente ligada a danos ao trato espinotalâmico. No entanto, uma pequena porcentagem de pacientes (4%) podem apresentar dor de origem central sem lesão aparente, ou com lesão subclínica.

Pode-se utilizar como parâmetro de melhora da dor a escala analógica para dor, redução do uso de analgésico e nível de atividade vocacional e profissional, assim como melhora na qualidade do sono.

O resultado cirúrgico pode ser definido como: BOM quando resulta uma redução na dor de 50% ou mais, e um resultado satisfatório quando ha uma redução de 25% a 50% na dor por pelo menos 1 ano.

Nota-se que pacientes que evoluem com dor mais tardiamente, ou com dor facial, geralmente apresentam siringomielia, sendo o desenvolvimento tardio de dor um sinal de alarme, porem que não permite definir a relação de causa e efeito.

Não se pode correlacionar nem o nível vertebral e nem a integridade da lesão (parcial ou completa) a incidência de dor de origem central.

Cirurgia moduladora ou ablativa, quando e qual deve ser indicada?

1) Cirurgia moduladora

A estimulação do cordão posterior da medula para as dores contínuas, não apresenta bons resultados (com melhora em torno de 20%) para alívio das dores em lesão completa, tendo resultados um pouco melhorem em topografias mais baixas (T10-L2) e ainda melhores para lesões incompletas (67% em um estudo).

Não se sabe por que as técnicas de estimulação crônica são eficazes em apenas metade dos pacientes aparentemente apropriados. Uma das teorias advoga que as lesões mais baixas poderiam ter um componente radicular maior para geração de dor do que medular, causando dor por desaferentação, o que de certo modo se justifica, ao se evidenciar que as lesões do sistema periférico são mais passiveis de melhora por estimulação crônica.

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A estimulação cerebral bilateral, apresenta resultados semelhantes a estimulação medular em lesões incompletas, as quais não são as mais encorajadoras, sendo uma opção então reservada geralmente para as lesões incompletas nas quais a estimulação medular falhou.

A estimulação crônica do cordão posterior da medula e do cérebro tem se mostrado pior no tratamento da dor intermitente (em lesões completas e incompletas) e na dor evocada (com discreta melhora em lesões incompletas).

2) Cirurgia ablativa

A cirurgia ablativa se mostra muito eficaz no tratamento de dor intermitente e da dor evocada, geralmente com melhora em mais de 50%, mas não apresenta o mesmo resultado na dor constante, com resultados bem inferiores.

Pode -se concluir que a cirurgia por estimulação (modulação) é a melhor opção para as dores contínuas, as quais são a grande maioria da forma de apresentação dos tipos de dores intratáveis de origem medular, devido ao fato de serem reversíveis (mesmo no cérebro) e tem péssima resposta as cirurgias ablativas. A cirurgia ablativa é melhor indicada para casos em que a dor é intermitente ou evocada, sendo ainda uma opção em paciente que passaram a ter predominantemente essas características após ter sido realizado uma técnica de estimulação.

Diante do que foi exposto acima, podemos tirar como referência para tratamento as seguintes técnicas para cada determinado tipo de lesão:

• Dor mielopática com lesão completa: DREZ ou Bomba de mofina seriam as melhores opções.
• Dor mielopática com lesão incompleta: DREZ ou Bomba de morfina ou estimulação medular, uma vez que é contraindicado realizar estimulação em paciente com lesão completa.
• Dor crônica por lesão de plexo, pós herpética, síndrome dolorosa pós laminectomia, dor complexa regional: estimulação medular ou DREZ.