Diretriz sobre tratamento operatório das lesões de adrenais

As diretrizes de sociedade são importantes ferramentas de auxílio ao médico na sua prática do dia a dia. Os chamados guidelines são embasados em artigos científicos e na opinião de especialistas da área.
Quando há algum grau de controvérsia esta é explícita na resposta. A associação americana de cirurgiões endócrinos desenvolveu uma diretriz específica para tratamento operatório das lesões de adrenais. Adrenal é sempre um tema que gera dúvidas entre cirurgiões não especialistas na área, visto que devido a grande gama de hormônios produzidos, e diferentes tipos de lesões apresentam tratamento muito variado.

Métodos

Reunião de grupo de especialistas, que buscaram na literatura mundial evidências científicas, a fim de corroborar condutas sobre lesões de adrenais. Ressalta que são apenas recomendações sem a necessidade de serem seguidas.

Serão ressaltadas a seguir as recomendações mais relevantes.

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Incidentalomas

Usualmente devem ser investigadas com bioquímica hormonal complementação de imagem somente as lesões que apresentam um centímetro ou mais de diâmetro. Os adenomas de adrenal são ricos em lipídio e assim apresentam sua densidade abaixo de 10 UH. Os protocolos de avaliação da adrenal por tomografia auxiliam na determinação da benignidade da lesão, quando apresentam um lavagem do contraste mais rápida nas sequências tardias. Lesões de adrenais maiores que 4 cm e/ou com mais de 20 UH apresentam uma maior chance de malignidade. (recomendação forte; baixa evidência)

A maioria dos incidentalomas não funcionantes, menores que 2 cm irão se manter estáveis e sem crescimentos no acompanhamento clínico. Lesões com crescimento rápido aumentam a suspeita de malignidade.

Mielolipomas e cistos de adrenal com características típicas pelos exames de imagem não devem ser ressecados, salvo em caso de sintomas por efeito de massa. (recomendação fraca; baixa evidência).

Hiperaldosteronismo primário

Pacientes com hiperaldosteronismo primário, apresentam grande melhora clínica com uso de antagonista de mineralocorticoides. Eventualmente a secreção pode ser devido a hiperplasia bilateral das adrenais, o que pode não ser detectado na imagem por tomografia, sendo necessário a dosagem por amostra venosa da adrenal. Uma vez diagnosticado o tratamento de escolha é adrenalectomia por videolaparoscopia. (recomendação forte ; evidência baixa). Em pacientes maiores de 35 anos, mesmo com a detecção de nódulo unilateral, pode ser necessário obter amostra da veia adrenal para excluir hiperplasia contralateral. (recomendação fraca; evidência baixa).

Hipercortisolismo

As causas de hipocortisolismo são diversas, podendo ser relacionada a adenomas ou aumento da secreção de ACTH pela hipófise. Nos casos de hipercortisolismo com adenoma unilateral, recomenda-se a adrenalectomia videolaparoscópica (recomendação forte ; evidência moderada). Em algumas situações de hiperestímulo por ACTH, e mesmo com hipertrofia bilateral das adrenais, pode-se realizar a adrenalectomia unilateral para uma melhor controle dos sintomas  que pode ocorrer de 84% a 100%, com uma recorrência de 13% a 68% dos casos. (recomendação fraca; evidência baixa). Nos casos de sintomas severos relacionados a ACTH, pode se fazer necessário a adrenalectomia bilateral, mesmo com as comorbidades associadas (recomendação fraca; evidência baixa).

Feocromocitoma e paraganglioma

Mesmo com alguns dados da literatura recente a favor do não bloqueio dos pacientes com feocromocitoma, a sociedade mantém a posição da necessidade de alfa bloqueio, pelo menos 7 dias antes da cirurgia, podendo ser seletivo ou não seletivo (recomendação forte; evidência média).

Nos casos de feocromocitomas bilateral pode ser tentado a ressecção do tumor com preservação de parênquima glandular a fim de diminuir os efeitos colateral da adrenalectomia bilateral (recomendação forte; evidência baixa).

Também foi sugerido que o tratamento deva ser feito em centros de referência com expertise na realização do procedimento, o qual pode ser pela técnica convencional ou minimamente invasiva. (recomendação forte; evidência média).

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Mensagem prática

O tratamento operatório da adrenal é complexo e envolve diversos aspectos não só da cirurgia, como da endocrinologia e anestesiologia. Deve-se ter uma integração entre as equipes, pois decisões equivocadas podem impedir o término da cirurgia como no caso dos feocromocitomas mal preparados ou agregar comorbidades ao paciente nos casos das adrenalectomias bilaterais.