Incidentaloma de adrenal: como realizar a investigação hormonal inicial?

Ao se deparar com um incidentaloma de adrenal (IA), muitos encaminham prontamente o paciente sem nem mesmo iniciar a investigação por achar um tema complexo. Por definição, o incidentaloma de adrenal é o achado de uma formação expansiva na adrenal durante a realização de um exame de imagem por causa não relacionada.

Os últimos guidelines, facilitam ainda mais o manejo destas lesões, pois orientam que para IA menores que 1 cm não se deve prosseguir com a investigação bioquímica, sendo apenas acompanhados. A exceção seriam aqueles pacientes que desenvolvam alguma clínica que possa estar relacionada ao aumento da produção hormonal.

Em contrapartida, IA maiores que 1 cm é fundamental determinar se o mesmo produz algum hormônio, visto que muitos destes pacientes podem não apresentar sinais e sintomas. Entre 10-15% dos incidentalomas produzem algum tipo de hormônio em excesso.

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Abordagem inicial do incidentaloma de adrenal

Quanto a abordagem inicial, podemos resumir a investigação hormonal:

Catecolaminas (feocromocitoma)

De forma geral todos os pacientes com IA devem ser pesquisados para o excesso de catecolaminas. Poderiam ser excluídos aqueles com lesões apresentando alto teor lipídico pela imagem tomográfica (densidade de 10 UH ou menos sugestivas de mielolipomas ou lipomas). Os testes recomendados de screening são metanefrinas fracionadas livres no plasma ou na urina de 24h, com uma sensibilidade de 90-95%. Atenção deve ser dada a alguns falso positivos que podem ocorrer durante o uso de drogas simpaticomiméticos ou consumo de cafeína.

Cortisol (secreção autônoma de cortisol)

A secreção autônoma do cortisol é caracterizada por uma alteração da regulação do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal onde esta última produz cortisol em excesso, sem uma regulação adequada. Nos casos que os sinais clínicos da síndrome de Cushing estejam presentes, o diagnóstico é menos desafiador, sobretudo quando os valores encontrados são discretamente aumentados.

Para a avaliação inicial dos pacientes com síndrome de Cushing, dois dos três testes podem ser utilizados: cortisol livre na urina de 24h, cortisol salivar noturno e teste de supressão com dexametasona 1,0 mg (TSD), que consiste na aplicação noturna da dexametasona seguida da dosagem plasmática do cortisol as 9h da manhã.

Já para aqueles pacientes que não possuem a síndrome de Cushing, a maioria dos guidelines recomendam TSD 1,0 mg com ponto de corte superior a 1,8 µg/dL no cortisol dosado as 9h da manhã. O guideline da sociedade americana também inclui o teste salivar noturno como screening primário para estes pacientes. Posteriormente, caso persista a dúvida diagnóstica, devem seguir para uma segunda linha de screening que varia entre os protocolos que pode ser complementado com cortisol na urina de 24h ou aumentar a dose da dexametasona no teste de supressão.

Aldosterona (aldosteronismo primário – AP)

Pacientes com hipertensão arterial e hipocalemia, devem ser suspeitos para AP, e no contexto de IA, a dosagem de potássio sérico deve ser checada. Nestes pacientes a dosagem da atividade de renina plasmática é baixa uma vez que o a hipervolemia gerada pela secreção de aldosterona suprime a secreção de renina. Portanto um IA, onde a dosagem de aldosterona sérica esteja alta, associada a uma baixa atividade de renina praticamente sela o diagnóstico.

Hormônios esteroides sexuais

A produção anormal de esteroides sexuais são altamente suspeitos para carcinoma de adrenal e devem ser prontamente investigados para isto.

Outros pontos da investigação

Um outra característica dos carcinomas de adrenal é a produção de mais de um tipo de hormônio em excesso, visto que os adenomas usualmente produzem apenas um tipo hormonal.

Já em relação à investigação por imagem, uma vez encontrado o incidentaloma, uma nova rotina radiológicas específicas para adrenal se torna necessária. A tomografia com contraste usualmente é o método mais aceito.

Especificamente nas lesões pobres em lipídios (>10 UH na fase sem contraste) a TC apresenta boa acurácia podendo superar a ressonância magnética, a qual apresenta melhor desempenho em lesões com maior teor lipídico(<10 UH).

Caso mantenha a suspeita de malignidade o PET-TC, pode auxiliar na decisão, apesar dos falsos positivos em adenomas funcionantes.

Quanto ao acompanhamento das lesões diagnosticadas, os guidelines europeus sugerem que tumores menores que 4 cm e com características de benignidade não necessitam de nenhum tipo de seguimento por imagem. Já os tumores maiores e com clara evidência de benignidade pelas imagens devem ser reestudados entre 6-12 meses para excluir crescimento (aumento de 20% do tamanho com 5 mm de aumento de circunferência).

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Indicações de cirurgia

Principais indicações:

• Carcinoma de adrenal (suspeito ou confirmado);
• Adenoma funcionante com repercussão clínica.

Além destas duas clássicas indicações, outras situações específicas também se fazem necessário a ressecção. Não existe rotina estabelecida para a cirurgia de adenomas não funcionantes maiores que 4 cm, porém acima deste tamanho há uma chance maior de ser uma lesão maligna.

Também pelo tamanho mielolipomas e cistos, podem necessitar de ressecções pelo efeito de massa que causam. Como a adrenal é um importante sítio para metástases, dependendo do contexto clínico há indicação de adrenalectomia por metástase.

Conclusão

Em resumo, o tratamento das patologias da adrenal envolvem uma gama de especialidades. O ideal é que exista um time multidisciplinar para auxiliar nas tomadas de decisões, principalmente quando envolvem cirurgia. Porém nos casos menos complexos, como nas lesões menores que 1 cm, nada impede que a abordagem e acompanhamento inicial seja feito sem a necessidade de encaminhamento.

Referências bibliográficas:

• Sherlock M, et al. Adrenal Incidentaloma. Endocrine Reviews. April 2020. https://doi.org/10.1210/endrev/bnaa008