Comparação entre a cirurgia e a drenagem por ultrassonografia endoscópica na colecistite

O tratamento da colecistite é majoritariamente cirúrgico. Porém, em situações de exceção, podem ser utilizados artifícios quando o paciente não possui condições de ser submetido a um tratamento operatório. Normalmente quando a antibioticoterapia isolada não consegue sobrepor os efeitos da infecção, possuímos duas possibilidades: a cirurgia ou a drenagem percutânea. Mais recentemente o uso de ultrassonografia endoscópica permite mais uma via de drenagem da vesícula biliar, com a vantagem de ser uma drenagem interna da bile.

O trabalho publicado na revista Gastrointestinal Endoscopy apresenta uma comparação entre a cirurgia e a drenagem por ultrassonografia endoscópica. A colecistectomia por vídeo continua a ser o método definitivo e ideal para tratamento da colecistite. Porém, até a presente data não, há uma comparação direta entre drenagem por ultrassom endoscópico (EUS) e colecistectomia por videolaparoscopia (CVL).

Leia também: Paciente com colecistostomia: O que fazer?

Métodos do estudo

Estudo retrospectivo comparando pacientes submetidos a drenagem da vesícula biliar por EUS (DV-EUS), com o método padrão ouro (CVL) numa mesma instituição no período de 2012 a 2018. Como a gravidade do paciente é o motivo da escolha dos dois métodos, foram selecionados pacientes com morbidades semelhantes para tentar diminuir a discrepância entre os grupos.

A drenagem por EUS, foi realizada com o posicionamento de stent metálico, entre o a vesícula e o estômago ou duodeno, podendo ser acrescida de um pigtail por dentro do stent caso o endoscopista temesse obstrução. Quanto a colecistectomia a mesma foi realizada pela forma clássica com 4 trocartes.

Resultados

No período de observação foram encontrados 144 pacientes, porém após a equiparação entre os grupos foram alocados 30 pacientes em cada grupo. O sucesso técnico em ambos os grupos foi de 100% e o sucesso clínico de 93% com a drenagem e 100% com a cirurgia, no entanto sem significado estatístico (P=1). Ocorreram 2 óbitos no grupo drenagem. O número de intercorrências que ocorreram nos 30 dias seguintes ao procedimento foi semelhante nos 2 grupos. É importante mencionar que todos os pacientes submetidos a drenagem endoscópica realizavam uma segunda endoscopia com 30 dias para retirar todos os cálculos que porventura ainda estivessem na vesícula biliar. Assim o número de reintervenções programadas no grupo da drenagem foi necessariamente maior, enquanto as por intercorrências foram semelhantes.

Saiba mais: Videocirurgias na pandemia de coronavírus: devemos evitar?

Discussão

Este é um dos primeiros estudos a comparar a drenagem endoscópica, com a cirurgia. Existe uma possibilidade de os resultados dos métodos serem semelhantes entre os métodos, porém o presente estudo não é capaz de chegar a esta conclusão. Isto pode significar que a drenagem endoscópica pode ser uma saída naqueles casos que a condição clínica não permita a cirurgia ou o paciente se negue a operar apesar da indicação cirúrgica.

Um estudo recente comparando a drenagem percutânea com a drenagem por EUS, demostrou melhores resultados gerais nos pacientes submetidos pela via EUS. Outro estudo que comparavam 3 tipos de drenagem (transpapilar, EUS, percutânea) também apresentou resultados promissores com o auxílio da EUS.

Um ponto importante para ser respondido, e tornar a drenagem por EUS ainda mais popular, é a dificuldade técnica que este procedimento gera numa colecistectomia futura. Não há muitos estudos que avaliem este tipo de situação. Contudo, acredita-se que o stent posicionado entre a vesícula e o duodeno ou estômago, aumente a dificuldade técnica e comorbidades da colecistectomia.

Em conclusão, apesar deste estudo não possuir grande poder estatístico é possível que os resultados entre colecistectomia videolaparoscopica e drenagem guiada por EUS sejam comparáveis.

Mensagem final

Mais um método promissor no arsenal de medidas que podem ser tomadas em pacientes graves com colecistite. No entanto é fundamental saber que a cirurgia continua sendo o método de escolha e definitivo de tratamento. No entanto, alguns pacientes não permitem pela sua gravidade que o procedimento cirúrgico seja realizado e assim o EUS tem mostrado que pode ser um excelente aliado.

Referências bibliográficas:

• Teoh AYB, Leung CH, Tam PTH, Au Yeung KKY, Mok RCY, Chan DL, Chan SM, Yip HC, Chiu PWY, Ng EKW, EUS-guided gallbladder drainage versus laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis: a propensity score analysis with 1-year follow-up data. Gastrointestinal Endoscopy, 2020. doi: https://doi.org/10.1016/j.gie.2020.06.066.
• Teoh AYB, Kitano M, Itoi T, et al. Endosonography-guided gallbladder drainage versus percutaneous cholecystostomy in very high-risk surgical patients with acute cholecystitis: an international randomised multicentre controlled superiority trial (DRAC 1). Gut, 2020.
• Siddiqui A, Kunda R, Tyberg A, et al. Three-way comparative study of endoscopic ultrasound-guided transmural gallbladder drainage using lumen-apposing metal stents versus endoscopic transpapillary drainage versus percutaneous cholecystostomy for gallbladder drainage in high- risk surgical patients with acute cholecystitis: clinical outcomes and success in an International. Multicenter Study. Surg Endosc, 2019;33:1260-1270.