Percutânea x CPER: qual a melhor modalidade de drenagem para câncer de pâncreas?

Os adenocarcinomas de cabeça de pâncreas por diversas vezes são diagnosticados em situações que impedem o tratamento cirúrgico curativo. Neste contexto, diversos pacientes apresentam icterícia, e necessitam de uma drenagem para uma melhor qualidade de vida.

As duas principais modalidades de drenagem das vias biliares são através da colangiopancreatografia endoscópica retrógrada (CPER) ou pela drenagem percutânea das vias biliares (DPVB), cada uma com suas particularidades.

O objetivo deste trabalho foi comparar estes dois métodos entre si e com um grupo sem nenhum tipo de intervenção para avaliar a sobrevida e os desfechos secundários como tempo de hospitalização e custo hospitalares, além das morbidades associada aos procedimentos.

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Métodos

Estudo retrospectivo, utilizando banco de dados epidemiológicos, que abrangem cerca de 27% da população dos Estados Unidos da América (EUA). Foram identificados os pacientes com câncer de pâncreas irressecáveis de 2003 a 2013.

Foi determinado como desfecho primário o tempo de sobrevida entre o diagnóstico e o óbito do paciente. Também foram relacionados os eventos adversos advindos do implante da drenagem das vias biliares, seja por CPER ou percutânea, além dos custos como os desfechos secundários.

Resultados

A análise dos dados detectou 14.808 pacientes com câncer de pâncreas que apresentava critérios de inclusão destes 8.271 fizeram CPER, 627 DPVB. Os pacientes que realizaram CPER apresentaram uma sobrevida média de 7,4 meses, enquanto os pacientes que realizaram DPVB uma sobrevida média de 5,8 meses (P < 0,001). Além disto os pacientes com doença mais avançada tinham uma maior probabilidade de terem sido drenado pela via percutânea. A análise multivariada demostrou que a drenagem das vias biliares é um fator independente de redução de mortalidade quando comparada a nenhuma intervenção.

A realização da CPER demonstrou menores custos hospitalares e menor tempo de internação, sem diferença nas taxas de readmissões hospitalares, quando comparada com a DPVB.

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Discussão

Este estudo demostrou que até 40% dos pacientes com doença irressecável não realizam nenhum tipo de intervenção de drenagem biliar, apesar da melhora da sobrevida demostrada quando se realiza a drenagem. Não está evidente quais os motivos que levam a não drenagem das vias biliares em pacientes com sinais claros de obstrução tumoral. Alguns trabalhos justificam a não realização de drenagem se a expectativa de vida for menor que 3 meses, no entanto outros fatores como vontade do paciente, expertise do centro médico e a extensão da doença podem influenciar nesta decisão. Os procedimentos de drenagem das vias biliares não são isentos de risco, porém a não drenagem pode ser prejudicial ao paciente em termos de sobrevida.

Uma limitação deste estudo é a falta de dados detalhados a respeito dos pacientes que não sofreram nenhum tipo de intervenção e é possível que os pacientes deste grupo estivessem mais graves, o que justificaria a pior evolução dos mesmos.

Conclusões

A drenagem das vias biliares é benéfica aos pacientes com doença irressecável da cabeça do pâncreas com icterícia. Dentre as modalidades de drenagem, a CPER parece ser superior a drenagem percutânea.

As paliações de tumores pancreáticos infelizmente são frequentes na prática clínica. Diversos fatores influenciam fortemente na escolha do método de drenagem, entre eles a disponibilidade e a possibilidade de execução no paciente específico. Apesar de não discutido no artigo está claro que a CPER é o método de escolha de drenagem na amostra estudada, visto que 93% dos pacientes drenados foram por esta via. A drenagem percutânea das vias biliares usualmente realiza uma drenagem exclusivamente externa, o que espolia ainda mais estes pacientes críticos.

Referências bibliográficas:

• Tavakkoli A, Elmunzer BJ, Waljee AK, et al. Survival analysis among unresectable pancreatic adenocarcinoma patients undergoing endoscopic or percutaneous interventions [published online ahead of print, 2020 Jun 9]. Gastrointest Endosc. 2020;S0016-5107(20)34418-7. doi:10.1016/j.gie.2020.05.061