Como realizar a intubação com paciente acordado?

A intubação com paciente acordado (IPA) consiste na introdução do tubo orotraqueal com o paciente acordado, colaborativo e em ventilação espontânea, sendo realizado por videolaringoscopia ou broncoscopia. É considerada a técnica padrão-ouro em adultos para casos de via aérea difícil previamente reconhecida.

Com alto índice de sucesso e baixo risco, esta técnica não tem sido muito utilizada principalmente pela falta de treinamento da equipe. Seguindo todas as recomendações e seguindo o protocolo correto, a intubação com paciente acordado na maioria das vezes é muito bem sucedida.

Intubação com paciente acordado

As recomendações para um procedimento de sucesso inclui: reconhecimento de fatores de dificuldade de intubação, check-list antes e durante o procedimento, oxigenação suplementar, anestesia tópica, mínima sedação, número de tentativas não deve ultrapassar três, sendo a quarta tentativa apenas cedida para um profissional muito experiente (3+1), prosseguimento da anestesia somente após dupla checagem da posição correta do tubo (visualização direta e capnografia) e ajuda de toda a equipe.

As indicações para intubação com paciente acordado são relacionadas exclusivamente a presença de fatores que predispõe a uma intubação difícil, como alterações anatômicas de face e pescoço, extensão limitada do pescoço, abertura de boca pequena, síndrome da apneia do sono e obesidade mórbida. Todos os pacientes devem ser avaliados antes e devem estar em jejum, pois a IPA não evita regurgitação em casos de estômagos cheio.

Existem muito poucas contraindicações à técnica, como alergia ao anestésico local, sendo a contraindicação absoluta apenas a recusa do paciente.

Para que a técnica seja realizada com sucesso é necessário que haja uma boa comunicação do anestesista com o paciente e participação e ajuda de toda a equipe,equipe cirúrgica preparada para qualquer eventualidade e que o procedimento seja feito com calma por profissionais treinados e qualificados. A intubação deve ser realizada em centro cirúrgico com todo o equipamento de emergência disponível e em mãos.

O paciente deve ser monitorizado com eletrocardiograma, pressão arterial não invasiva, oximetria e capnografia. O posicionamento dos profissionais na sala cirúrgica também deve ser feito de modo que tanto o anestesista principal como o assistente tenham acesso livre ao paciente, monitor e acesso venoso. A escolha de utilização de videolaringoscópio ou broncofibroscópio irá depender da experiência e preferência do profissional.

A técnica deve ser realizada seguindo as seguintes etapas: oxigenação, anestesia tópica, sedação e procedimento. Oxigênio deve ser oferecido ao paciente desde o momento que ele entra na sala de cirurgia e continuamente por via nasal com alto fluxo durante todo o procedimento. O uso de vasoconstritor nasal é amplamente recomendado para evitar sangramento nasal.

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Sedação e anestesia

A anestesia tópica é o principal elemento para uma IPA bem sucedida. Quanto melhor realizada a anestesia tópica, melhor será o sucesso da técnica. A lidocaína na dose máxima de 9 mg/kg é a melhor opção de anestésico local e pode ser utilizada por diversas vias como spray local, injeção transtraqueal, bloqueio local ou nebulização.

O bloqueio glossofaríngeo e do laríngeo superior devem ser reservados para profissionais com bastante experiência pois estão relacionados com aumento da concentração plasmática,toxicidade sistêmica e maior desconforto do paciente.

O uso de antissialagogos não é recomendado. A sedação nunca deve ser feita para compensar um bloqueio local insuficiente e deve ser realizada de forma mínima para que o paciente não perca nenhum reflexo. O paciente deve se manter acordado, responsivo e colaborativo e com ventilação espontânea. Ela não é mandatória, porém promove maior conforto ao paciente.

Remifentanil e dexemeditomidina são as drogas de escolha. Midazolan também pode ser utilizado, pois possui reversor caso necessário. A checagem da intubação deve ser realizada obrigatoriamente de duas formas com visualização direta e capnografia uma vez que o paciente em ventilação espontânea pode gerar curva de CO2 falso positiva.

A indução da anestesia somente deve ser realizada após a dupla confirmação da perfeita localização do tubo endotraqueal.

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Cuidados

Algumas complicações podem ocorrer durante as fases da IPA.

• Oxigenação: em casos de queda de oxigenação deve-se aumentar a FiO2, reverter a sedação ou desobstruir vias aéreas;
• Anestesia tópica: não exceder a dose tóxica do anestésico local e controlar toxicidade sistêmica;
• Procedimento: após as 3+1 tentativas abandonar o procedimento, mudar o tubo, mudar o método de intubação ou chamar um profissional mais experiente;
• Sedação: usar reversores.

Em casos de falha da intubação deve-se chamar ajuda,reverter a sedação e aumentar o fluxo de oxigênio. Outras vias de acesso como cricotireoidectomia ou traqueostomia podem ser cogitadas. A indução com anestesia geral e uso de bloqueadores neuromusculares é a última opção.

A extubação também deve ser considerada de risco nesses pacientes, uma vez que a necessidade de uma nova reintubação às pressas pode ocasionar consequências graves e fatais. Por isso, a extubação deve ser lenta e com o paciente totalmente acordado e lembrando que a anestesia tópica com o bloqueio local pode levar até duas horas para que haja o retorno dos reflexos de tosse.

A IPA é a melhor técnica para casos de via aérea difícil, porém a necessidade de treinamento e domínio da técnica acaba por diminuir a incidência de realização da técnica. Guidelines estão sendo desenvolvidos para facilitar, desmitificar e quebrar as barreiras em relação a esse procedimento.

Referências bibliográficas:

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