Cricotireoidostomia: abordagem cirúrgica da via aérea na emergência

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Imagine a seguinte cena: Você está em seu plantão e decide que um paciente precisa ser intubado. Você já intubou algumas vezes, sente até confiança no procedimento. Ao laringoscopar o paciente, não conseguiu ver nada da via aérea. Reposicionou o paciente, tentou de novo e nada. Decide ventilar o paciente para realizar uma nova tentativa. Notícia ruim: a saturação não sobe. Você lembra que tem uma máscara laríngea e realiza a tentativa de usar esse dispositivo supraglótico com a esperança de se salvar (e salvar o paciente). Infelizmente, ele continua dessaturando (e, corretamente, você usou bloqueador neuromuscular). Essa é uma situação que apavora muitos médicos. Podemos chamá-la de NINO (Não Intubo, Não Oxigeno).

O que fazer então?

Essa é uma das indicações para a realização da “tão temida” via aérea cirúrgica. A cricotireoidostomia, ou simplesmente crico, é a representante maior das opções de via aérea cirúrgica na emergência. E por que é tão temida?

Ao contrário do que muitos pensam, a crico não é um procedimento difícil de ser realizado. É bem simples, na verdade. Temos treinamentos que, em menos de uma hora, se praticam diversas opções de técnicas para realiza-la e a curva de aprendizado é bem pequena. A técnica aberta (que utiliza basicamente uma lâmina e um tubo, com algumas variações como o uso do bougie, pinça kelly ou mesmo gancho traqueal) foi considerada a de mais fácil e rápida realização em um estudo que comparou o aprendizado de técnicas diferentes para realização do procedimento.

Pode até parecer papo de coach (não é, eu garanto), mas o problema com a crico não está no procedimento. O que impede que as pessoas salvem vidas com ela é o bloqueio mental. Não parece lógico que, se ao tentar intubar (que é um procedimento que você já fez, já viu diversas vezes outras pessoas fazendo e sente confiança nele) você não obteve sucesso, você deve parar de tentar e realizar um procedimento que você nunca treinou, nunca fez e muitas vezes sequer viu ninguém fazendo. 

Agora que já trabalhamos a ideia de que essa mudança de atitude pode fazer diferença entre vida e a morte do seu paciente, vamos tentar entender o motivo de as pessoas não treinarem.

Até pouco tempo, só conseguiríamos realizar treinamento desse procedimento em cadáveres (humanos ou de animais) ou “treinar” já na prática. Com o advento da impressão 3D e as maravilhas criadas pelo FOAMed (Free Open Access Medical Education), que visa a disseminação de informação médica de qualidade e de forma gratuita em todo o mundo, temos modelos muito fidedignos de laringes que podem substituir muito bem os modelos animais. Além da causa animal, temos também a vantagem ecologicamente correta que esses modelos duram basicamente a sua vida toda. 

Por isso, deve-se pensar que é muito caro um modelo desses. Mas não é. Na verdade, levando em consideração que um modelo desses tem uma vida útil virtualmente infinita, podemos considerar que o material necessário para o treinamento é de baixíssimo custo. Quanto mais realístico o treinamento, fica um pouco mais caro, mas, pode ter certeza, nada exorbitante. 

Então nós temos uma técnica fundamental (se você está disposto a manejar uma via aérea você precisa estar disposto a realizar uma cricotireoidostomia, se necessário), salvadora de vidas, fácil de aprender, fácil de ensinar, que utiliza no treinamento material de baixíssimo custo. O que falta para todos saberem e fazerem cricos sempre que necessário?

Se você quer aprender mais uma forma de salvar seus pacientes, segue um link para impressão de um modelo de laringe 3D fantástico e, caso você mesmo com a laringe em mãos, não saiba o que fazer, também segue um vídeo com algumas abordagens para realizar a técnica. 

*Foto cedida por @danielsouzalimaa

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Referências:

•  https://emcrit.org/emcrit/how-practice-cricothyroidotomy-cric/