Manejo anestésico de pacientes portadores de marca-passo

É muito comum que em algum momento da prática profissional o anestesista se depare com um paciente portador de dispositivos cardíacos eletrônicos implantáveis, como marca-passo ou cardioversor-desfibrilador implantável (CDI).

Para que o paciente seja manipulado de maneira adequada e sem riscos, é importante que o profissional tenha o conhecimento do manejo do uso de marca-passo/CDI intraoperatório.

Cirurgias com pacientes com marca-passo

O caráter da cirurgia também irá determinar a conduta. Em cirurgias eletivas, onde há mais tempo para análise e estudo das condições clínicas do doente, os detalhes importantes que se deve ter em mente são: a dependência do paciente ao dispositivo; a vida útil da bateria; o modo de estimulação que está programado; todos os eventos arrítmicos que foram registrados e o comportamento do dispositivo perante ao ímã.

Cirurgias de emergência já merecem maior atenção. Nesses casos, como na maioria das vezes não se consegue saber as características acima citadas, o anestesista deve realizar condutas gerais de proteção, como, por exemplo: priorizar o uso de bisturi elétrico “bipolar”, pois assim limita-se o fluxo de corrente elétrica que atravessa uma distância muito pequena entre os eletrodos, evitando o caminho do dispositivo implantado. O cautério deve ser usado a uma distância maior que 15 cm do dispositivo, a fim de não interferir com a bateria do mesmo. O eletrocautério pode gerar respostas negativas ao marca-passo/CDI, como fibrilação ventricular, queimadura miocárdica, assincronia, inibição do dispositivo e cardioversão inadequada.

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Em relação à placa do bisturi elétrico, essa deve ser colocada o mais próximo possível do sítio cirúrgico e o mais longe possível do dispositivo eletrônico. E, se possível, limitar o uso do cautério em pulsos inferiores a quatro segundos com intervalos maiores que dois minutos, além de priorizar o modo “corte” evitando os modos “blend” ou “coagulação”.

O uso rotineiro de ímãs não é aconselhável pelos fabricantes, uma vez que nem em todas as situações ele é benéfico. Dependendo do dispositivo que o paciente tenha, o efeito varia. Por exemplo, em marca-passos, a maioria acaba entrando em modo assincrônico com estimulação fixa transitória, porém em alguns casos pode ocorrer taquicardia ou perda contínua do estímulo. Em se tratando de CDI, pode ocorrer a desativação temporária da função antitaquicardia ou pode também não gerar nenhum resultado sobre o dispositivo. O ímã deve estar sempre presente em sala, porém deve ser utilizado nos dispositivos específicos e na hora correta.

Drogas

Apesar de haver poucos relatos de casos e os estudos serem escassos, algumas drogas são contraindicadas em pacientes portadores de marca-passo/CDI, como, por exemplo, a succinilcolina, que por conta das miofasciculações provocadas, pode ocasionar inibição do dispositivo e até parada cardíaca.

O etomidato e a cetamina também podem sensibilizar o CDI por conta das mioclonias, e o óxido nitroso pode levar ao aumento de gás na bolsa pré-peitoral do marca-passo e causar mal funcionamento do mesmo.

Saber analisar e conduzir um paciente portador de marca-passo/CDI é uma a melhor forma de manter o paciente seguro durante os procedimentos cirúrgicos.

Referências bibliográficas:

• Jeffrey L et all.Practice Advisory for the Perioperative Management of Patients with Cardiac Implantable Electronic Devices: Pacemakers and Implantable Cardioverter-Defibrillators: An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Perioperative Management of Patients with Cardiac Implantable Electronic Devices.Anesthesiology 2 2011, Vol.114, 247-261
• Rozner MA et all.The patient with a cardiac pacemaker or implanted defibrillator and management during anaesthesia.Curr Opin Anaesthesiol. 2007 Jun;20(3):261-8.