Como manejar complicações pulmonares no pós-operatório?

Complicações pulmonares são uma importante causa de morbidade e mortalidade no período pós-operatório — a incidência varia de 5-80% dependendo do perfil do paciente e do hospital. As complicações tradicionais são: atelectasia, broncoespasmo, pneumonia e exacerbação do DPOC.

Ainda não estão bem estabelecidas medidas preventivas para essas complicações, então é importante que a gente conheça bem cada uma delas e como manejar da forma correta.

Complicações pulmonares

1. Atelectasia: Muito comum, principalmente em cirurgias abdominais ou toracoabdominais. A hipoxemia por atelectasia normalmente começa quando o paciente sai da RPA, se torna pior na segunda noite e continua até o quinto dia. Seu manejo nos pacientes sem secreção abundante é baseado no CPAP. Nos pacientes muito secretivos, devemos investir na fisioterapia respiratória e na aspiração de vias aéreas quando necessário. Não podemos esquecer que febre nos primeiros dias de pós-operatório pode ser atelectasia.
2. Broncoespasmo: Pode ser consequência da aspiração de vias aéreas, de medicamentos como opioides, resposta alérgica à medicação, exacerbação de asma/DPOC ou de constrição dos brônquios por secreção ou pelo TOT. O manejo se baseia em broncodilatadores associados ou não ao ipratrópio e glicocorticoide, além da remoção das causas de base quando possível.
3. Pneumonia: Tende a aparecer no quinto dia de pós-operatório com febre, leucocitose, infiltrado pulmonar e aumento da secreção respiratória. Importante destacar que a pneumonia do pós-operatório é normalmente causada por microrganismos resistentes — os mais comuns são as bactérias gram-negativas e Sthaphylococcus aureus. Também é frequente serem polimicrobianas, com a associação mais comum enterobactérias + aureus ou estreptococo.
4. Obstrução aguda de VA: Ocorre no pós-operatório imediato como estridor ou afonia por edema laríngeo, lesão de cordas vocais, laringoespasmo ou queda de base de língua.
5. Exacerbação de apneia obstrutiva do sono: Manifesta-se com episódios mais frequentes, mais prolongados ou mais severos de apneia no sono. Dessaturação < 80% pode acontecer em até 7% dos pacientes, normalmente nas primeiras 24-48 horas pós-procedimento. Essa hipoxemia pode aumentar o risco dos pacientes de reintubação, isquemia miocárdica, arritmias cárdicas, encefalopatia hipóxica e morte. A exacerbação da AOS pode ocorrer por conta dos agentes anestésicos, sedativos, opioides ou pela posição supina do pós operatório.
6. Efusão pleural: Pequenas efusões pleurais são comuns no pós-operatório de cirurgias abdominais. A maioria se resolve espontaneamente em alguns dias.
7. Pneumonite química: Ocorre pela aspiração de conteúdo gástrico no perioperatório, normalmente se manifesta com início súbito de dispneia e taquicardia. Também pode haver febre, broncoespasmo, hipoxemia e cianose. Mais comum nas primeiras 24 horas e aparece na radiografia como infiltrado pulmonar em um ou dois lobos. Recuperação completa apenas com tratamento de suporte é o desfecho mais comum, mas se não houver melhora em 48 horas, deve-se considerar o uso de antibióticos por infecção secundária.
8. Edema pulmonar: Pode ser cardiogênico, não cardiogênico ou misto. O cardiogênico normalmente ocorre por sobrecarga hídrica nas primeiras 36 horas do pós-operatório. O não cardiogênico mais comumente acontece por pressão negativa resultante de laringoespasmo pós-extubação. Nesses casos, o paciente apresenta dispneia logo após ex tot e surgem infiltrados bilaterais na radiografia de tórax. O tratamento é de suporte — VNI, diurético, broncodilatador — e normalmente o quadro se resolve sem necessidade de reintubação.

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Estratégias

Em uma meta-análise recente, algumas estratégias foram estudadas para prevenir essas complicações. Infelizmente a maioria dos estudos é de baixa qualidade, o que não permite embasar com certeza as opiniões. De modo prático, baseado mais em consenso do que evidência robusta, as seguintes estratégias podem ser eficazes. Colocamos em uma tabela com o grau de redução de risco esperado (RR) e o NNT.

Intervenção	Redução Risco Relativo	NNT
Deambulação precoce “des-invasão”	65%	8
Mucolíticos profiláticos	60%	9
VNI	48%	10
Estratégia protetora pulmonar intraoperatória	48%	14
Fisioterapia respiratória profilaticamente	45%	10
Analgesia epidural (vs geral)	23%	23
Terapia hemodinâmica baseada em meta (deixando paciente mais seco em geral)	13%	45

Referências bibliográficas:

• Odor PM, et al. Perioperative interventions for prevention of postoperative pulmonary complications: systematic review and meta-analysis. BMJ 2020; 368:m540. Disponível em: https://www.bmj.com/content/368/bmj.m540