7 medidas para reduzir a chance de complicações respiratórias no pós-operatório

As complicações respiratórias pós-operatórias são muito comuns e, por definição, ocorrem até 5 a 7 dias após a cirurgia, incluindo pneumonia, atelectasia, derrame pleural, congestão, entre outros. Já mostramos aqui como estratificar o risco do paciente, e agora vamos falar sobre as medidas que podem reduzir a chance de complicações. São elas:

Veja também: ‘Você sabe estratificar o risco de complicações respiratórias no pós-operatório?’

1. Pré-Oxigenação: deve-se ponderar o risco x benefício. O uso de FiO2 maior aumenta o tempo para uma intubação segura, contudo está associado com maior risco de atelectasia. Uma opção alternativa é a pré-oxigenação com CPAP, especialmente no grupo de pacientes obesos e/ou com apneia obstrutiva do sono.
2. Ventilação Per-Operatória: durante muitos anos investigou-se o papel da ventilação protetora, semelhante a usada na SARA, em cirurgias tradicionais (baixo volume corrente, uso de PEEP e manobras de recrutamento). A despeito de resultados iniciais encorajadores, um ensaio clínico recente comparando ventilação tradicional vs protetora não mostrou diferença entre os grupos. Recentemente, mais atenção tem sido dedicada à “driving pressure”, que seria a diferença entre pressão de platô e PEEP, isto é, o quanto o pulmão se distende a cada ciclo respiratório. Evidências sugerem que essa “driving pressure” não deve ser maior que 13-16 cmH2O. Recomenda-se, ainda, um volume corrente entre 6 e 8 ml/kg, PEEP entre 5 e 10 cmH2O e pressão de platô < 16 cmH2O.
3. Fisioterapia Respiratória: trata-se de medida eficaz e comprovada por estudos prévios. O que não há, ainda, são evidências concretas de qual (ou quais) técnicas são superiores. Tem papel na mobilização de secreções, melhora do uso da musculatura acessória, redução do espaço morto e aumento do volume corrente.
4. Ventilação Não-Invasiva: o racional por trás do uso de VNI é a melhora da oxigenação, o “recrutamento” alveolar, com redução da atelectasia, e a diminuição do trabalho respiratório. O seu maior entrave é a contra-indicação quando há anastomoses no tubo digestivo proximal, justamente uma das cirurgias de maior risco para complicações respiratórias. Meta-análise recente comprovou que a VNI é capaz de reduzir risco de atelectasia, pneumonia e reintubação. Contudo, neste estudo, não houve redução na taxa de mortalidade.
5. Interrupção do tabagismo: idealmente, por mais de 8 semanas antes da cirurgia.
6. Estabilização do quadro clínico: muito importante no DPOC e no asmático. O ideal é que, em cirurgias eletivas, o paciente não esteja em exacerbação, seja apenas broncoespasmo e/ou com infecção associada.
7. Outros: as demais medidas vão justamente minimizar os fatores de risco que mostramos na tabela abaixo. São elas: preferir anestesia regional, reduzir tempo de cirurgia (especialmente de bloqueio neuromuscular), promover adequado controle da dor e incentivar mobilização precoce do leito.

Tipo Cirurgia*	Cirurgia de emergência	+65 anos	Duração > 3h
ASA > 2	Insuf. Cardíaca	Albumina < 3 g/dl	DPOC
Curarização prolongada	Dependência funcional no dia a dia	Anestesia geral	pCO2 > 45 mmHg
Rx tórax alterado	Tabagismo últimas 8 semanas	Uso SNG	Infecção via aérea superior

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Referências:

• Claire J Ireland, Timothy M Chapman, Suneeth F Mathew, et al. Continuous positive airway pressure (CPAP) during the postoperative period for prevention of postoperative morbidity and mortality following major abdominal surgery. Cochrane Anaesthesia, Critical and Emergency Care Group, August 2014.
• https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(14)60416-5/supplemental