Como avaliar o risco cirúrgico no paciente cardiopata?

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As complicações cardiovasculares são a intercorrência clínica mais comum no pós-operatório de cirurgias eletivas. As causas mais frequentes são infarto agudo do miocárdio (em especial o tipo 2), taqui e bradiarritmias, congestão pulmonar, IC descompensada e “morte súbita”. Em um artigo nosso, explicamos como fazer a estimativa do risco cardiovascular.

Contudo, hoje vamos abordar uma população em especial: o paciente que já é cardiopata. Ele pode operar? Preciso de mais exames? O tratamento deve ser mantido ou modificado? Um artigo de revisão recente e as diretrizes brasileiras da SBC serão nossa base para o estudo.

Primeiro passo: avaliação do estado basal do paciente

O ponto inicial mais importante é sabermos o quão grave e/ou o quão descompensada está a cardiopatia. História e exame físico são os pilares, com os seguintes destaques:

1. Capacidade funcional
   1. Esteja especialmente atento às atividades de vida diária
2. Sinais vitais
   1. Congestão pulmonar e/ou sistêmica
   2. A turgência jugular patológica é o sinal de melhor acurácia
3. Caracterização do sopro
   1. O objetivo é triar uma lesão valvar grave

O ideal é que o seu paciente esteja o mais compensado possível, de preferência há mais de três meses. Um paciente descompensado só deve ser operado se a cirurgia for uma emergência médica.

Segundo passo: definindo exames que faltam

Não há nenhum estudo mostrando exames indispensáveis no pré-operatório e as orientações aqui devem ser individualizadas e acrescidas de bom senso. Como regra geral, aplique o índice de risco cardíaco modificado de Lee (IRCM). Nos pacientes de alto risco, em especial para cirurgias também de alto risco e/ou cuja capacidade funcional seja desconhecida ou baixa, recomenda-se a estratificação funcional, isto é, a pesquisa de isquemia miocárdica silenciosa.

A tabela abaixo traz sugestões de exames nas diferentes cardiopatias. Mas lembramos: não há recomendação de sua realização de rotina, mas sim para complementar a avaliação de um paciente cuja história e exame físico forem insuficientes para a tomada de decisão.

Cardiopatia	Exame
Hipertensão	Não há exames de rotina. Quanto mais lesão de órgão-alvo, maior o risco cardiovascular como um todo.
Insuficiência Cardíaca	Radiografia de tóraxBNPEcocardiograma
Valvopatia	Ecocardiograma
Arritmias	Eletrólitos e TSHHolterEcocardiograma
Coronariopatia	Teste ergométricoCintilografia do miocárdioEcocardiograma de estresseAngioTC coronárias

A SBC, em sua diretriz, valorizou muito exames como Rx tórax e Ecocardiograma nos pacientes sem avaliação no último ano ou que, após o exame mais recente, apresentaram piora clínica.

Em relação à coronariopatia, não há estudos comparando testes funcionais com anatômicos e a escolha fica à cargo do médico. Importante é entendermos que o resultado final não é um simples negativo/positivo, mas sim uma avaliação que complemente a clínica, com exames sem isquemia, isquemia de baixo risco ou isquemia de alto risco. É este último grupo o que se beneficia de estratégias para reduzir a isquemia e o risco de complicações cardiovasculares.

Terceiro passo: ajustes no tratamento

Time que está ganhando não se mexe. Por isso, em pacientes compensados a tendência é a manutenção das medicações de uso regular. A grande controvérsia fica por conta dos iECA/BRA, pois há estudos que relacionam seu uso no dia da cirurgia com o risco de hipotensão no intraoperatório. Como os resultados são controversos, não há consenso. No serviço de clínica médica da UFF, suspendemos quando a PA sistólica está mais próxima a 100 mmHg e mantemos quando a mesma está mais para 140 mmHg. Por outro lado, a presença de uma PA basal sistólica > 180 mmHg e/ou diastólica > 110 mmHg é uma indicação de adiamento da cirurgia eletiva conforme diretrizes mais recentes.

Leia mais: Como estimar o risco em gestantes cardiopatas?

Nas lesões valvares, devemos valorizar quando são de moderada a grave no Eco. Pacientes com lesões regurgitantes, se assintomáticos e com boa capacidade funcional, toleram bem a cirurgia. O grande problema é a estenose aórtica. Quando grave, mesmo se assintomática, a recomendação é tratá-la antes de outras cirurgias, salvo procedimentos de baixo risco.

Outra área que falta consenso é quando iniciar medicações para redução do risco de eventos no pós-operatório. Não há nenhum ensaio clínico inquestionável, mas em especial os estudos POISE e POISE-2 trouxeram evidências que nos ajudam a traçar algumas recomendações.

1. Betabloqueadores
   1. Devem ser iniciados pelo menos 1 semana antes da cirurgia e ter dose titulada para alcançar FC 55-65 mmHg e evitar PA sistólica < 100 mmHg.
   2. Presença isquemia miocárdica no teste funcional
2. Estatina
   1. Cirurgia vascular
   2. Aterosclerose conhecida
3. Clonidina
   1. Não recomendada
4. AAS
   1. Não recomendado

Na Tabela abaixo, mostramos os principais ajustes no tratamento conforme cardiopatia:

Cardiopatia	Tratamento
Hipertensão	Não usar diurético no dia da cirurgia.Avaliar manutenção versus suspensão iECA e BRA*.Manter betabloqueadores.Manter clonidina.
Insuficiência Cardíaca	Avaliar suspensão versus manutenção dos diuréticos.Manter demais medicações.
Valvopatia	Avaliar suspensão versus manutenção dos diuréticos.Estenose mitral: manter betabloqueadores.
Arritmias	Manter o antiarrítmico e atenção às interações medicamentosas.Se houver marcapasso ou CDI, chamar técnico para acompanhar cirurgia.
Coronariopatia	Manter AAS se houver stent**.Manter betabloqueadores e estatina.

*Diretriz da SBC recomenda manter em hipertensos.

**Exceto neurocirurgia e cirurgia transuretral da próstata.

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Referências:

• Pre‐operative cardiac optimisation: a directed review L. K. K. Lee P. N. W. Tsai K. Y. Ip M. G. Irwin. First published: 02 January 2019 https://doi.org/10.1111/anae.14511