Cirurgia de cabeça e pescoço e a explosão da artéria carótida

A Síndrome de Explosão da Artéria Carótida (SEAC) é incomum, porém catastrófica e atinge pacientes de cabeça e pescoço submetidos a tratamento cirúrgico extenso, associados ou não à reconstrução com retalhos ou radioterapia.

Sua incidência é baixa atualmente, sendo descrita em até 0,9% dos pacientes submetidos a radioterapia moderna, aumentando para até 3-4% quando há associação de cirurgia e podendo exceder até 20% em série de casos de cirurgia extensa de resgate pós radioterapia.

A mortalidade atinge 40-60% nos casos agudos, e o risco de sequelas neurológicas nos pacientes sobreviventes é elevado. A incidência da SEAC diminuiu significativamente nas últimas décadas graças a avanços nas técnicas de radioterapia, às melhorias nas técnicas reconstrutivas, além de aumento na precisão da indicação de tratamento cirúrgico devido avanços de métodos de imagem e melhoria no manejo pós-operatório dessa complicação.

Um artigo de revisão narrativa sobre esse tema de elevada morbimortalidade em serviços oncológicos, foi recém-publicado no Annals of Vascular Surgery, importante periódico internacional de Cirurgia Vascular foi feito por autores de Taiwan com bastante experiência em reconstrução em cirurgia de cabeça e pescoço.

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Por que ocorre a ruptura da artéria carótida e seus principais fatores de risco

A fisiopatologia é multifatorial e consiste na destruição da parede arterial. A radioterapia ocasiona endarterite obliterante, fibrose, inflamação crônica e necrose da parede vascular, favorecendo pseudoaneurisma e ruptura. A cirurgia por sua vez, remove tecidos protetores do feixe jugulocarotídeo, deixando o vaso exposto, notadamente quando há falhas de retalho ou necrose tecidual.

São fatores predisponentes além da radioterapia e abordagem cirúrgica, a infecção de ferida operatória, fístulas faringocutâneas e orocutâneas com débito de saliva, recorrência ou persistência tumoral, reirradiação, desnutrição e baixo índice de massa corporal (IMC). Na maioria dos casos vários desses fatores ocorrem simultaneamente.

Como a reconstrução cirúrgica pode reduzir o risco?

Os autores trazem que não há evidências definitivas de superioridade entre retalhos livres e pediculados na prevenção da SEAC, o aspecto fundamental é proteger com tecido bem vitalizado a artéria carótida, não deixando a mesma exposta. Retalhos livres, como o anterolateral da coxa e antebraquial radial, oferecem excelente cobertura de defeitos complexos, enquanto o retalho do músculo peitoral maior permanece extremamente útil nas cirurgias de resgate, notadamente em tecidos previamente irradiados, com estudos mostrando benefício na diminuição da incidência de fístulas quando da sua utilização em laringectomias de resgate.

Classificação clínica da Síndrome de Explosão da Artéria Carótida

O diagnóstico da SEAC é clínico e é classificada em três estágios:

• Ameaça de ruptura (Tipo I) – sem hemorragia presente, mas há sinais de exposição da artéria ou sinais de ruptura sem sangramento ativo.
• Iminência de ruptura (Tipo II) – presença de sangramento autolimitado e que precede a franca ruptura maciça em horas ou dias – “Sangramento Sentinela”.
• Forma aguda (Tipo III) – sangramento maciço com colapso circulatório.

Os autores enfatizam que para pacientes de risco para SEAC, qualquer sangramento inexplicado deve ser investigado, visto que a maioria dos pacientes que evoluem para a forma aguda (Tipo III) apresentaram Sangramento Sentinela.

Como é feito o diagnóstico?

Na investigação diagnósticas em pacientes estáveis, portanto Tipos I e II, a angiotomografia computadorizada é considerada o exame inicial de escolha, pois permite identificar pseudoaneurismas, extravasamento de contraste, necrose de tecidos moles e principalmente a exposição da carótida.

A angiografia digital permanece como padrão para planejamento terapêutico, possibilitando teste de oclusão com balão, fundamental para avaliar tolerância cerebral à oclusão definitiva da artéria antes de procedimentos embolizantes quando indicados.

Prognóstico e tomada de decisão compartilhada

Um ponto relevante destacado pelos autores é a orientação adequada dos pacientes quanto ao prognóstico da Síndrome da Explosão Carotídea (SECA). Considerando mortalidade de até 40% e o risco de acidente vascular cerebral de até 60%, recomenda-se que esses riscos sejam discutidos previamente com pacientes e familiares, especialmente antes de cirurgias de resgate ou procedimentos mais complexos.

A sugestão dessa abordagem antecipada a esses procedimentos visa alinhar diretrizes de vontade e do status de ressuscitação, permitindo uma tomada de decisão consciente diante da possibilidade um evento, embora raro, catastrófico.

Tratamento da explosão da artéria carótida e quando a cirurgia é indicada?

O tratamento demanda abordagem multidisciplinar, envolvendo cirurgiões de cabeça e pescoço, vasculares e radiologistas intervencionistas. A prioridade inicial é proteção de vias aéreas, compressão para controle temporário do sangramento e ressuscitação volêmica de ponte até o tratamento definitivo.

Atualmente, a abordagem endovascular é a primeira opção nos casos agudos, com duas estratégias distintas: oclusão definitiva ou embolização da artéria acometida e quando há circulação colateral suficiente ou a utilização de stents revestidos para manter a perviedade do vaso, sendo que nessa abordagem há maior risco de infecção, necessidade de antiagregação e novos sangramentos.

A cirurgia é indicada para casos selecionados, como infecção tecidual extensa, falha no tratamento endovascular ou necessidade de solução definitiva. Procedimentos mais complexos com reconstrução arterial com enxertos, by-pass carotídeo e cobertura do vaso com retalhos vascularizados apresentam melhores resultados tardios e menor risco de ressangramentos do que a simples ligadura arterial. Há uma tendência mais recente de um tratamento híbrido, combinando controle hemorrágico endovascular inicial seguido de reconstrução cirúrgica definitiva.

A sobrevida em 30 dias varia de 70 a 77%, mas cerca de um terço dos pacientes permanece vivo após um ano, principalmente pela progressão da doença oncológica de base. Ressangramento é descrito em 20-40% dos casos.

O artigo conclui que a melhor estratégia continua sendo a prevenção, mediante reconstrução cuidadosa, cobertura adequada da carótida com tecidos bem vascularizados, tratamento agressivo de fístulas e infecções, identificação precoce de sangramento sentinela e intervenção imediata por equipe multidisciplinar.

O que podemos levar para a prática clínica?

Essa complicação rara, porém, trágica e de elevada morbimortalidade deve ser sempre abordada com os pacientes antes de procedimentos onde ela possa vir a ocorrer, suas consequências devem ser claramente discutidas com o paciente e seus familiares, sendo já determinadas as medidas que podem ou não ser adotadas. Toda a equipe que assiste esses doentes deve estar atenta a sua ocorrência e já adotar medidas de manejo antes da ocorrência da explosão da carótida, devendo todo sangramento inexplicado ser investigado e valorizado.