Angiotomografia coronária como alternativa ao cateterismo no pré-operatório valvar

Na avaliação pré-operatória para cirurgia valvar, é fundamental a identificação da presença de doença arterial coronariana (DAC), uma vez que ambas as condições frequentemente coexistem. Esse dado é particularmente relevante em pacientes com mais de 40 anos ou com fatores de risco cardiovascular. Quando não diagnosticada previamente, a DAC eleva o risco de complicações perioperatórias, como infarto agudo do miocárdio e disfunção ventricular.  

O cateterismo cardíaco é atualmente considerado pelas diretrizes como exame padrão-ouro para avaliação de DAC nesses pacientes, seja para programação de cirurgia valvar ou para implante transcateter de válvula aórtica (TAVI). Por se tratar de um método invasivo com risco de complicações, a angiotomografia coronariana (AC) tem ganhado espaço como alternativa não invasiva nesse cenário. 

Revisão 

Uma revisão sistemática publicada no Open Heart (Meta-analysis of the diagnostic accuracy of computed tomography angiography compared with invasive coronary angiography in preoperative cardiac surgery planning: a focus on valve surgery patients), buscou avaliar a acurácia na detecção de DAC pela AC em relação ao cateterismo. Foram incluídos 28 trabalhos com total de 8525 pacientes, destes, 19 estudos com 5132 pacientes no pré operatório de cirurgia valvar e 9 estudos com 3393 pacientes submetidos a TAVI ou registros mistos. A análise usou os critérios PRISMA, modelo bivariado de efeitos aleatórios para estimativa das medidas diagnósticas e geração de curvas ROC resumidas. 

Metodologia 

Na análise geral, a AC apresentou uma sensibilidade de 91% (IC95%: 88%–93%) e especificidade de 88% (IC95%: 84%–91%), com valor preditivo positivo (VPP) de 78% (IC95%: 72%–83%) e valor preditivo negativo (VPN) de 95% (IC95%: 93%–97%). A acurácia global foi de 89,8%, com área sob a curva (AUC) de 0,94. Nos pacientes exclusivamente cirúrgicos, a sensibilidade foi maior: 92% (IC95%: 89%–94%), com especificidade de 87% (IC95%: 82%–91%), VPP de 76% e VPN de 96%. Já entre os pacientes submetidos a TAVI ou em coortes mistas, a sensibilidade foi de 89% e a especificidade de 89%, com VPP de 82% e VPN de 93%. Em ambos os subgrupos, a AUC se manteve elevada (0,94).  

Resultados 

Nos estudos com pacientes do grupo TAVI, observou-se uma maior variabilidade na especificidade, possivelmente relacionada à presença de extensas calcificações coronarianas e arritmias. Na prática clínica, esses fatores levam a perda de qualidade das imagens e aumentam a taxa de falsos positivos. Ainda assim, a sensibilidade se manteve elevada e o alto VPN.  

Considerações finais: angiotomografia coronária

Do ponto de vista clínico, os achados apoiam o uso da tomografia como estratégia de triagem no preparo pré-operatório, principalmente em pacientes cirúrgicos em que a especificidade do método foi mais alta. Além de excelente capacidade discriminatória, quando comparado ao cateterismo, também oferece menor risco de complicações vasculares, infecciosas e disfunção renal, além de menor custo. Em virtude de sua alta sensibilidade e valor preditivo negativo, algumas diretrizes têm incluído a angiotomografia coronária como alternativa para excluir doença arterial coronariana significativa em pacientes com baixa ou intermediária probabilidade pré-teste, especialmente quando é utilizada tecnologia ≥ 64 canais. As perspectivas futuras estão apoiadas no uso de sistemas dual-source e photon-counting, utilização de ferramentas complementares como a reserva fracionada de fluxo (CT-FFR) e algoritmos de inteligência artificial.