Câncer de pulmão inicial ganha novas recomendações da AATS

O câncer de pulmão de não pequenas células em estágio inicial passou por mudanças relevantes desde o consenso da American Association for Thoracic Surgery, publicado em 2023. A atualização de 2026 revisa estadiamento, diagnóstico, cirurgia, tratamento neoadjuvante e terapia adjuvante diante da incorporação de novos dados de ensaios randomizados, com maior peso para estratégias perioperatórias, testagem molecular e avaliação multidisciplinar.

O documento mantém o estadiamento preciso como base do manejo e reforça que decisões cirúrgicas e sistêmicas devem ser integradas desde o início. A revisão também incorpora mudanças concretas na seleção de pacientes para quimioimunoterapia, terapia-alvo e ressecção pulmonar, considerando características clínicas, patológicas e moleculares.

O tratamento multimodal está em transformação

A atualização substitui o documento de 2023 e reflete uma mudança do modelo centrado em cirurgia seguida de terapia adjuvante seletiva para estratégias cada vez mais personalizadas e perioperatórias. Em pacientes com CPNPC ressecável nos estágios II e III, sem alterações de EGFR ou ALK, recomenda-se quimioterapia à base de platina associada à imunoterapia como regime neoadjuvante ou perioperatório preferencial, com classe I e nível de evidência A.

Para pacientes clinicamente operáveis com doença ressecável em estágio III e cirurgia planejada, o consenso recomenda terapia sistêmica pré-operatória sem radioterapia. Em tumores do sulco superior, ou “tumores de Pancoast”, sem doença N2, a estratégia ideal permanece individualizada, com discussão em equipe multidisciplinar, pois a comparação direta entre quimiorradioterapia neoadjuvante e quimioimunoterapia neoadjuvante não está estabelecida.

 

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O consenso AATS organiza recomendações por evidência

A AATS reuniu um grupo com cirurgiões torácicos, oncologistas clínicos, radio-oncologista e patologista pulmonar, além de revisão externa por especialistas de diferentes áreas. As questões clínicas foram estruturadas pelo formato PICO, seguidas de buscas em EMBASE e Medline, revisão da literatura e síntese das evidências para diagnóstico, estadiamento, tratamento neoadjuvante e terapia adjuvante.

As recomendações foram submetidas a um método Delphi modificado. O processo exigiu taxa de resposta mínima de 80% e pelo menos 75% de concordância para definir consenso, com classificação da força da recomendação entre as classes I e III e do nível de evidência entre A e C-EO.

Como o manejo do CPNPC integra estadiamento e biomarcadores?

O estadiamento do câncer de pulmão recém-diagnosticado deve incluir tomografia computadorizada e PET, recomendação de classe I e nível B-R. A imagem cerebral é recomendada diante de doença nodal ou tumor com pelo menos 4 cm, enquanto pode ser considerada em pacientes sem comprometimento nodal e com tumores menores, conforme sintomas e outros fatores clínicos.

O estadiamento mediastinal patológico antes do tratamento é recomendado para tumores centrais, lesões com pelo menos 3 cm ou achados suspeitos de doença nodal na TC ou PET, com classe I e nível B-NR. Para tumores periféricos maiores que 2 cm, o procedimento deve ser considerado devido à possibilidade de doença nodal oculta.

A testagem de biomarcadores deve começar precocemente em pacientes com doença localmente avançada, com recomendação de classe I e nível A. O documento destaca a avaliação de alterações moleculares e de PD-L1, porque a seleção das estratégias pré e pós-operatórias passou a depender dessas informações, especialmente na presença de EGFR ou ALK.

Na cirurgia, a ressecção oncológica adequada inclui margem R0 e avaliação linfonodal sistemática das estações mediastinais e hilares. A ressecção sublobar pode ser uma alternativa à lobectomia em pacientes selecionados com tumor periférico, linfonodos negativos e até 2 cm, enquanto a lobectomia permanece padrão para tumores maiores ou quando a ressecção sublobar não consegue assegurar margens adequadas.

 

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Se houver alterações acionáveis, terapia adjuvante muda de estratégia

Após a ressecção, pacientes com CPNPC patológico nos estágios IB a III devem ser encaminhados à oncologia clínica para discutir terapia sistêmica adjuvante, com classe I e nível A. O consenso também recomenda testagem molecular abrangente e avaliação de PD-L1 nos tumores ressecados nos estágios IB a III, e pacientes com adenocarcinoma e alterações de EGFR ou ALK devem discutir terapia-alvo adjuvante com a oncologia clínica.

Nos pacientes com doença ressecada nos estágios II e III, sem terapia pré-operatória e sem alterações de EGFR ou ALK, recomenda-se avaliação para imunoterapia adjuvante após quimioterapia. Na presença de doença pN2 incidental após ressecção, a orientação é utilizar terapia sistêmica conforme os biomarcadores, enquanto a radioterapia pós-operatória não deve ser empregada rotineiramente fora de indicações específicas definidas em discussão multidisciplinar.

Na prática, o câncer de pulmão inicial exige integração entre estadiamento anatômico, avaliação mediastinal, biomarcadores e planejamento terapêutico antes da cirurgia. A principal mudança em relação a 2023 é a maior incorporação de estratégias neoadjuvantes e perioperatórias, com manutenção da cirurgia de qualidade, da avaliação linfonodal e da seleção molecular como componentes centrais da tomada de decisão.

 

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Este conteúdo foi elaborado com auxílio de inteligência artificial, com supervisão e revisão de médicos.