AINEs na profilaxia de pancreatite pós-CPRE

A pancreatite aguda segue como uma das complicações mais frequentes, graves e temidas após a realização da colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE), com incidência que varia entre 3 e 10%.  

O substrato fisiopatológico mais provável é o estresse pressórico imposto ao ducto pancreático principal e a inflamação periampular resultantes da manipulação das vias biliares.  

Uma estratégia que tem ganhado cada vez adeptos endoscopistas, e amparada pelas principais sociedades mundiais de endoscopia digestiva (ASGE e ESGE), é a administração profilática de antiinflamatórios não esteroidais (AINEs),  salvo na presença de contraindicações, como a doença péptica ativa, insuficiência renal com creatinina superior a 1,4 mg/dL e histórico de alergias. 

Trata-se de uma intervenção segura e eficaz. Dados de uma meta-análise conduzida pela ASGE e que contemplou 18 RCTs e quase 5.000 pacientes encontrou uma redução significativa do risco de pancreatite pós-CPRE (PP-CPRE) em pacientes de risco habitual (OR 0,49, IC 95%: 0,37 a 0,65), com equivalência de efeitos colaterais, como insuficiência renal aguda e sangramento gastrointestinal.  

 

Farmacoprofilaxia da pancreatite pós-CPRE
AINE	Indometacina ou diclofenaco
Dose	100 mg
Via de administração	Retal
Posologia	Dose única 30 minutos antes do CPRE
Grau de recomendação	2B

 

O diclofenaco, em comparação à indometacina, tem demonstrado eficácia superior em pacientes com risco habitual de PP-CPRE, mas as evidências atuais são insuficientes para definir o medicamento de escolha. 

A administração pré-operatória é justificada pela instalação rápida e irreversível de lesão às células acinares pancreáticas durante o CPRE, em combinação com o curto tempo de meia-vida dos AINEs, que geralmente não ultrapassa 2 horas.  

A combinação de expansão volêmica ao uso  AINE, preferencialmente com Ringer Lactato, tem se associado a benefício adicional. Portanto, em 2023 a ASGE fez uma recomendação condicional sobre o emprego concomitante de protocolos de hidratação per procedimento, sendo o mais comum o seguinte: 

• Ringer lactato: 20 mL/kg em bolus pré-procedimento, seguido por 3 mL/kg distribuídos pelas primeiras 8 horas após o procedimento. 

Por fim, a maioria dos estudos não encontrou vantagem significativa na combinação de AINEs com a implantação de stents pancreáticos, de forma que a monoterapia com AINE tende a ser considerada a estratégia com melhor custo-eficácia. O emprego concomitante da somatostatina é promissor em alguns estudos, mas ainda não há recomendação para o seu emprego rotineiro.  

Veja também: O uso de AINEs influencia na taxa de consolidação de fraturas?

Conclusão e Mensagens práticas 

• Os AINEs têm sido recomendados de forma universal na profilaxia de pancreatite pós-CPRE pelas principais sociedades de endoscopia digestiva, com base em sua eficácia e segurança, desde que ausente contraindicações, como doença ulcerosa péptica ativa e injúria renal aguda 

• Os fármacos mais estudados são a indometacina e o diclofenaco, ambos na dose de 100 mg, administrados por via retal 30 minutos antes do procedimento.  

• Em casos selecionados, pode-se recorrer à terapia combinada com hidratação venosa, preferencialmente pelo Ringer Lactato.