O que é e qual a finalidade da Colangiopancreatografia Retrógrada Endoscópica (CPRE)?

A principal indicação para a Colangiopancreatografia Retrógrada Endoscópica (CPRE) é a Coledocolitíase (cálculos no colédoco), em que o paciente pode se apresentar com icterícia flutuante, colúria e acolia fecal, associada a dor abdominal, em alguns casos febre e alteração do leucograma. Cálculos grandes tendem a ficar impactados distalmente na via biliar, com risco de evoluir com colangite, já os microcálculos podem ser a causa de uma pancreatite aguda biliar. Os cálculos biliares impactados no colédoco na maioria das vezes migram da vesícula biliar, entretanto podem também ser formados diretamente no colédoco, chamados de cálculos primários, e representam 5% das causas de coledocolitíase. A via biliar encontra-se dilatada (> 7 mm) a montante, podendo conter bile e pus, devido à estase por obstrução distal.

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Colangiopancreatografia Retrógrada Endoscópica

A CPRE (Colangiopancreatografia Retrógrada Endoscópica) é o procedimento endoscópico que tem o intuito de desobstruir a via biliar, de maneira muito menos invasiva. Para isso utiliza-se o duodenoscópio, um aparelho semelhante ao gastroscópio, mais calibroso, ele possui uma função extra que é a elevação e um arsenal de instrumentais diferentes. O procedimento geralmente realizado no centro cirúrgico, sob anestesia geral, mas alguns serviços o realizam em seu próprio setor, e mais raramente sem o apoio do anestesista.

Enquanto o gastroscópio tem visão frontal, e “aponta” para onde o aparelho progride, o duodenoscópio é um aparelho de visão lateral, com intuito de visualizar a papila duodenal maior. A CPRE é feita com auxílio da scopia, (radiografia intraoperatória) e contraste injetado através dos materiais, para isso o endoscopista, auxiliar, circulante, anestesista e até o acadêmico que está acompanhando o procedimento precisam usar capote de chumbo para proteção contra a radiação.

Para o tratamento da coledocolitíase são realizados os seguintes passos:

1 – Passagem do duodenoscópio e posicionamento na segunda porção duodenal (após sedação anestésica)

2 – Cateterização da papila duodenal maior e progressão do fio guia até a via biliar (dilatada)

3 – Papilotomia Ampla (drenagem da via biliar)

4 – Clareamento da Via Biliar (remoção dos cálculos)

O procedimento consiste em posicionar a câmera e o canal de trabalho abaixo da papila duodenal maior, na segunda porção duodenal, para cateterização da papila. O cateter de colangiografia tem essa finalidade. Todos os acessórios são introduzidos através do canal de trabalho, e possuem um portal para passagem do fio guia, injeção de contraste e irrigação. Após a cateterização e injeção de contraste, identifica-se o trajeto contrastado (via biliar/ducto pancreático) através da scopia. As falhas de enchimento do contraste geralmente representam cálculos ou estenoses. Na sequência deve ser feita a papilotomia. Os papilótomos são cateteres, conectados a uma caneta de bisturi elétrico e permitem passagem de corrente para corte e coagulação.

Podem ser de dois tipos:

• Papilótomo de alça;
• Papilótomo de ponta.

Com o fio guia posicionado na via biliar, é feita e papilotomia diatérmica, que deve ser ampla para permitir o escoamento de toda bile a montante, evitando estase e evolução para colangite.

Os cálculos devem ser removidos com auxílio de outros instrumentos:

• Balão Extrator;
• Pinça Basket.

O balão é insuflado acima da visualização dos cálculos na scopia e trazido até a luz intestinal, “empurrando” qualquer objeto que estiver à sua frente (abaixo no trajeto biliar). A pinça Basket, se abre dentro da via biliar dilatada e “prende” os objetos trazendo-os também para a luz intestinal. Os cálculos que caem na segunda porção duodenal seguem o trânsito intestinal.

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Após a varredura (remoção dos possíveis cálculos do colédoco), é feita nova colangiografia intraoperatória para confirmar o clareamento total da via biliar.

É necessário experiência e treinamento para realização da CPRE! Algumas etapas descritas acima são de extrema dificuldade na realização, e inferem riscos ao paciente.

Referências bibliográficas:

• Persley KM, Jain R. Gallstones and biliary tract disease. ACP Medicine. 2008;1-15.
• Franchi-Teixeira, Antonio Roberto, et al. Icterícia obstrutiva: diagnóstico laboratorial e de imagem.” Medicina (Ribeirão Preto) 30 (1997): 198-208. Disponível em: https://www.academia.edu/12561493/ICTER%C3%8DCIA_OBSTRUTIVA_DIAGN%C3%93STICO_LABORATORIAL_E_DE_IMAGEM