ACSCC 2022: Qual a melhor maneira de tratar uma hérnia paracolostômica?

Dependendo da situação em que foi realizada a cirurgia de confecção do estoma, o surgimento de uma hérnia é praticamente certo. Sabemos também que o melhor tratamento para hérnia paracolostômica é a reconstrução do trânsito intestinal, no entanto isto não é atingível em diversas situações.  

Durante uma palestra do congresso da American College of Surgeons, a Dra. Kristen Cowell demonstrou medidas que eventualmente podem auxiliar na prevenção de formação das mesmas. Antes da criação de um estoma devemos avaliar se há alternativas.  

Incidência de hérnia paraestomal 

A incidência de hérnia paraestomal chega a 50% dos pacientes com colostomias terminais.  De forma semelhante às hérnias da parede abdominal, os mesmos fatores de risco estão presentes na formação de hérnias paracostolomicas. O local ideal para o posicionamento de hérnias é através do músculo reto abdominal e se deve ter cuidado especial para não posicionar através da linha alba em pacientes com diástase de reto abdominal. Quanto ao tipo de incisão na bainha do reto: não existem dados suficientes entre abertura longitudinal ou em cruz. No entanto a abertura longitudinal deve ser preferencial segundo a palestrante. Classicamente se ensina que o orifício para passagem do estoma deve ser o suficiente para dois dedos, mas o tamanho da mão de cada cirurgião varia, assim como os diâmetros da alça. O orifício deve ser de acordo com o diâmetro da alça e, se possível, após o esvaziamento da mesma. 

Como fazer o manejo da hérnia? 

Durante a participação de Lilian Chen, foi abordado como fazer o diagnóstico e manejo deste tipo de hérnia. Por um ponto de vista técnico o próprio estoma já seria uma hérnia por definição. A presença de hérnia paraestoma apresenta uma gama de apresentações clínicas, variando desde aquelas que são encontradas acidentalmente durante exames de imagem, até aquelas que causam sintomas, obstruções e necessidade de tratamento de urgência. Para a realização do diagnóstico é semelhante ao exame de qualquer outra hérnia, com avaliação do paciente em ortostase e realizando manobras de valsalva. Nos casos de dúvida ou necessidade de planejamentos futuros, a tomografia se apresenta com grande utilidade. Nos casos assintomáticos, raramente necessitam de algum cuidado extra além das orientações. Já aqueles que apresentam sintomas leves, especialmente relacionados ao acoplamento da bolsa, será fundamental o auxílio de uma estomaterapeuta para auxiliar os cuidados com a pele.  

Cirurgia aberta 

Quando se decide operar da forma aberta, temos diversos aspectos com ou sem o auxílio de uso de telas para reforço. O uso de tela pode ajudar no reforço da parede, no entanto a presença do corpo estranho pode perpetuar ou até mesmo criar complicações locais. A Dra. Charlotte Horne durante a sua aula abordou a forma do tratamento cirúrgico pela técnica aberta. Já no início da aula enfatizou que são casos de grande dificuldade de tratamento. Além da dificuldade do tratamento da hérnia propriamente dito, a maior parte destes pacientes realizaram cirurgia aberta, obesos e, por si só, a cirurgia apresenta um grau maior de dificuldade. Ficou evidenciado que o tratamento primário da hérnia sem uso de telas se mostrou ineficiente e não é mais recomendado. O uso de telas, apesar de aumentar discretamente a taxa de fístulas, continua sendo uma opção melhor.  O uso de técnicas onlay pode ser realizado em pequenas hérnias com defeitos menores que cinco centímetros e, em situações maiores, o posicionamento retromuscular apresenta melhores resultados.  

Fazendo um contraponto com a aula anterior, o Dr. Jeffrey A. Blatnik demonstrou as técnicas minimamente invasivas para o tratamento do mesmo tipo de hérnia. É importante neste tipo de abordagem a selecção do paciente, visto que muitos destes pacientes possuem diversas cirurgias prévias o que podem inviabilizar o tratamento minimamente invasivo. O uso da plataforma robótica é de grande utilidade visto que a sutura na parede anterior é bastante desafiadora por laparoscopia convencional. Durante o tratamento minimamente invasivo é importante notar que as estruturas estão tracionadas pela pressão do pneumoperitônio e ao esvaziar o pneumoperitônio pode ocorrer uma diminuição do overlap da tela. É fundamental que mesmo após o fim da cirurgia o overlap deve se manter com pelo menos quatro centímetros.  

Como não poderia ser diferente, a sessão terminou com a Dr. Avery S. Walker discursando sobre os casos complexos, que todos possuem diversas dificuldade de lidar, mesmo com todas as opções disponíveis.

Mensagem prática 

A melhor forma de tratar a hérnia paracolostômica é evitar que a mesma se forme. Independente do local onde você esteja, o tratamento de hérnia paracolistomicas é desafiador. O reparo primário não é a melhor opção e o uso de telas e técnicas minimamente invasivas estão amplamente disponíveis.