CirurgiaNOV 2021

ACSCC 2021: Diverticulite: decisões da vida real para casos da vida real

A diverticulite aguda é extremamente frequente nas emergências e o tratamento tem mudado ao longo dos anos. Saiba mais.

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Por Felipe Victer
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O American College of Surgeon sempre busca trazer em seu congresso (ACSCC 2021) mesas com discussões do dia a dia do cirurgião para auxiliar na decisão prática. A dieta e o estilo de vida ocidental com grande consumo de farinhas refinadas e grandes quantidades de proteína animal são fatores que influenciam a diverticulite aguda especialmente no colón esquerdo/sigmoide. No Oriente, o padrão de apresentação varia um pouco com aquele encontrado no Ocidente.

diverticulite

A diverticulite aguda

A diverticulite aguda é extremamente frequente nas emergências e o tratamento tem mudado ao longo dos anos. O uso de antibiótico sistêmico, foi substituído por antibiótico oral e agora está sendo substituído com observação apenas nos casos que envolvem apenas a parede do cólon e que o paciente tolera alimentação oral. O uso ou não uso de antibiótico não alterou a taxa de recorrência ou complicações.

Em diferentes estudos a diverticulite aguda com ou sem antibiótico nos casos leves apresentam uma taxa de recorrência em torno de 8-12 % em 12 meses. As recomendações atuais para prevenção continuam a ser exercício físico, dieta rica em fibra, perda de peso e cessar o tabagismo.  Foi enfatizado que o uso de nozes e sementes na verdade reduzem o risco de diverticulite, contrariando o dito popular que estes podem ser causadores de diverticulite. Infelizmente, diversas medicações (ex. mesalazina; probióticos) foram tentadas para diminuir os risco de recorrência, porém na verdade diminuem os sintomas, e sem dados consistentes que comprovem uma diminuição na taxa de recorrência.

Manejo 

Um dos grandes dilemas da cirurgia da diverticulite aguda é a anastomose colorretal, se deve ser realizada, e até como diminuir a taxa de fístulas quando executada. Sem dúvida, quando confeccionada anastomose, o cirurgião deve estar atento aos parâmetros clínicos de piora, visto que serão os primeiros a alterar mesmo que não haja nenhuma alteração do exame físico abdominal. Uma simples taquicardia pode ter bastante significado. O importante é que a detecção precoce de fístulas anastomóticas melhora a recuperação do paciente. Dependendo da expertise do serviço muitos já apresentam condição de alta após o segundo ou terceiro dia pós-operatório e assim, aquele paciente que encontra-se com um quadro clínico arrastado, deve ser investigado. Uma vez detectado a fistula, há diversas modalidades terapêuticas, no entanto a reoperação é sempre uma possibilidade. Uma reoperação precoce, incluindo ou não uma derivação intestinal pode ser mais benéfica que apenas observar.

Mas qual seria uma indicação para a realização de cirurgia em casos de diverticulite aguda?

Nos casos complicados, a decisão cirúrgica é um pouco mais fácil, visto que torna-se necessária a ressecção da área acometida. Sem dúvida, a cirurgia de Hartmann é uma opção válida e segura, porém engloba diversas comorbidades especialmente na reconstrução do trânsito. Alguns estudos compararam a anastomose primária, com a cirurgia de Hartmann, e não houve diferenças entre os grupos. Assim, anastomose primária, com ou sem ileostomia em alça, é uma grande opção para um grande número de pacientes estáveis clinicamente no momento da cirurgia com quadros Hinchey III ou IV. Aqueles pacientes que apresentam-se graves no momento operatório sem dúvida a cirurgia de Hartmann é a melhor opção.  Quanto a reversão da cirurgia de Hartman o momento ideal seria em torno de três meses de pós-operatório, no entanto um grande número de pacientes não apresentam clinicamente bem para realizar este procedimento, e a tempo médio para reconstrução ocorre em torno de cinco a seis meses de pós-operatório.

Para levar para casa

Na grande maioria das vezes, a diverticulite aguda possui tratamento clínico. Nos casos de operação é necessário a ressecção do segmento acometido. A questão da anastomose é pessoal e varia conforme a experiência do cirurgião. Porém se encontra um ambiente favorável a anastomose pode ser executada com segurança e uma grande atenção deve ser dada ao paciente no pós-operatório.

Veja mais do ACSCC 2021:

O American College of Surgeon sempre busca trazer em seu congresso (ACSCC 2021) mesas com discussões do dia a dia do cirurgião para auxiliar na decisão prática. A dieta e o estilo de vida ocidental com grande consumo de farinhas refinadas e grandes quantidades de proteína animal são fatores que influenciam a diverticulite aguda especialmente no colón esquerdo/sigmoide. No Oriente, o padrão de apresentação varia um pouco com aquele encontrado no Ocidente.

diverticulite

A diverticulite aguda

A diverticulite aguda é extremamente frequente nas emergências e o tratamento tem mudado ao longo dos anos. O uso de antibiótico sistêmico, foi substituído por antibiótico oral e agora está sendo substituído com observação apenas nos casos que envolvem apenas a parede do cólon e que o paciente tolera alimentação oral. O uso ou não uso de antibiótico não alterou a taxa de recorrência ou complicações.

Em diferentes estudos a diverticulite aguda com ou sem antibiótico nos casos leves apresentam uma taxa de recorrência em torno de 8-12 % em 12 meses. As recomendações atuais para prevenção continuam a ser exercício físico, dieta rica em fibra, perda de peso e cessar o tabagismo.  Foi enfatizado que o uso de nozes e sementes na verdade reduzem o risco de diverticulite, contrariando o dito popular que estes podem ser causadores de diverticulite. Infelizmente, diversas medicações (ex. mesalazina; probióticos) foram tentadas para diminuir os risco de recorrência, porém na verdade diminuem os sintomas, e sem dados consistentes que comprovem uma diminuição na taxa de recorrência.

Manejo 

Um dos grandes dilemas da cirurgia da diverticulite aguda é a anastomose colorretal, se deve ser realizada, e até como diminuir a taxa de fístulas quando executada. Sem dúvida, quando confeccionada anastomose, o cirurgião deve estar atento aos parâmetros clínicos de piora, visto que serão os primeiros a alterar mesmo que não haja nenhuma alteração do exame físico abdominal. Uma simples taquicardia pode ter bastante significado. O importante é que a detecção precoce de fístulas anastomóticas melhora a recuperação do paciente. Dependendo da expertise do serviço muitos já apresentam condição de alta após o segundo ou terceiro dia pós-operatório e assim, aquele paciente que encontra-se com um quadro clínico arrastado, deve ser investigado. Uma vez detectado a fistula, há diversas modalidades terapêuticas, no entanto a reoperação é sempre uma possibilidade. Uma reoperação precoce, incluindo ou não uma derivação intestinal pode ser mais benéfica que apenas observar.

Mas qual seria uma indicação para a realização de cirurgia em casos de diverticulite aguda?

Nos casos complicados, a decisão cirúrgica é um pouco mais fácil, visto que torna-se necessária a ressecção da área acometida. Sem dúvida, a cirurgia de Hartmann é uma opção válida e segura, porém engloba diversas comorbidades especialmente na reconstrução do trânsito. Alguns estudos compararam a anastomose primária, com a cirurgia de Hartmann, e não houve diferenças entre os grupos. Assim, anastomose primária, com ou sem ileostomia em alça, é uma grande opção para um grande número de pacientes estáveis clinicamente no momento da cirurgia com quadros Hinchey III ou IV. Aqueles pacientes que apresentam-se graves no momento operatório sem dúvida a cirurgia de Hartmann é a melhor opção.  Quanto a reversão da cirurgia de Hartman o momento ideal seria em torno de três meses de pós-operatório, no entanto um grande número de pacientes não apresentam clinicamente bem para realizar este procedimento, e a tempo médio para reconstrução ocorre em torno de cinco a seis meses de pós-operatório.

Para levar para casa

Na grande maioria das vezes, a diverticulite aguda possui tratamento clínico. Nos casos de operação é necessário a ressecção do segmento acometido. A questão da anastomose é pessoal e varia conforme a experiência do cirurgião. Porém se encontra um ambiente favorável a anastomose pode ser executada com segurança e uma grande atenção deve ser dada ao paciente no pós-operatório.

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Felipe VicterFelipe Victer
Editor Médico de Cirurgia Geral da Afya ⦁  Residência em Cirugia Geral pelo Hospital Universitário Clementino fraga filho (UFRJ) ⦁ Felllow do American College of Surgeons ⦁ Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgiões ⦁ Membro da Sociedade Americana de Cirurgia Gastrointestinal e Endoscópica (Sages) ⦁ Ex-editor adjunto da Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões (2016 a 2019) ⦁  Graduação em Medicina pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ)