A forma de fixar a tela nas hérnias provoca mudança no padrão de dor?

A correção laparoscópica transabdominal pré-peritoneal de hérnias inguinais (TAPP) tem se consolidado na prática cirúrgica com menor incidência de dor no pós-operatório quando comparada às técnicas abertas convencionais. Durante este procedimento, o método de fixação da tela é um componente técnico que pode influenciar diretamente a dor pós-operatória, sendo o uso de grampos de titânio, suturas intracorpóreas e adesivos teciduais as opções mais prevalentes.

A fixação mecânica, embora promova estabilidade imediata, é frequentemente associada a queixas dolorosas devido à penetração tecidual e ao risco de lesão em estruturas nervosas subjacentes.

Diante da escassez de evidências comparativas diretas e randomizadas que avaliem simultaneamente três modalidades distintas de fixação na técnica TAPP, torna-se necessário investigar qual estratégia otimiza a relação entre eficácia, conforto do paciente e custo-efetividade. O objetivo da pesquisa conduzida por Aziz e colaboradores foi avaliar a intensidade da dor no pós-operatório inicial e a qualidade de vida relacionada à hérnia utilizando cola de cianoacrilato, suturas de polipropileno e grampos metálicos. 

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Quais métodos foram utilizados?

Trata-se de um ensaio clínico prospectivo e randomizado, de centro único, que incluiu setenta e cinco pacientes adultos na faixa etária de vinte e um a sessenta anos, todos com diagnóstico de hérnia inguinal primária com indicação de reparo eletivo.

Os participantes foram alocados de forma aleatória em três braços de intervenção com vinte e cinco indivíduos em cada, correspondendo aos grupos de fixação com cola cirúrgica, suturas e grampos helicoidais. O procedimento padronizado empregou telas macroporosas de polipropileno de baixo peso. No primeiro grupo, a fixação foi realizada com adesivo tecidual à base de cianoacrilato aplicado em gotas nos vértices da prótese. No segundo grupo, utilizaram-se dois pontos simples de fio inabsorvível fixando a tela ao ligamento de Cooper e ao trato iliopúbico. No terceiro grupo, aplicaram-se cinco a sete grampos de titânio na periferia da malha, respeitando a anatomia dos triângulos de perigo.

O desfecho primário consistiu na avaliação da dor pela escala visual analógica no primeiro dia, bem como no primeiro, terceiro e sexto meses de acompanhamento, em conjunto com a mensuração da qualidade de vida. Os desfechos secundários englobaram o tempo operatório, o período de internação, o retorno às atividades laborais, o custo dos materiais e as taxas de complicações e recidivas.

Principais achados

A análise demográfica e das características das hérnias não revelou diferenças entre os três grupos na linha de base. No que tange à dor pós-operatória no primeiro dia, o grupo submetido à fixação com grampos apresentou uma mediana de 3 na escala visual analógica, valor acima do observado nos grupos de cola e sutura, que registraram mediana de 2, com p < 0,001.

Ao final do primeiro mês, a dor permaneceu em níveis rastreáveis no grupo dos grampos, com mediana 1, em contraste com a mediana 0 dos demais grupos, mantendo o valor de p < 0,001. Nos meses três e seis, os escores de dor foram nulos em todos os grupos, sem diferenças estatísticas, apresentando p = 0,809 e p = 1,000, respectivamente.

Em relação à qualidade de vida mensurada pela escala Carolinas Comfort Scale, o escore total no primeiro mês foi de 11,28 no grupo da cola, 14,48 no grupo da sutura e 15,56 no grupo dos grampos, com p < 0,001. Este padrão de adaptação com o uso da cola persistiu aos três e seis meses.

O retorno ao trabalho ocorreu em 5,56 dias no grupo da cola, 8,08 dias no grupo da sutura e 9,60 dias no grupo dos grampos, com p < 0,001. O tempo operatório e a permanência hospitalar não variaram entre as coortes, com p = 0,098 e p = 0,775. A incidência de complicações precoces, como seroma, hematoma e infecção, assim como a taxa de recidiva em seis meses, que variou de quatro a oito por cento, não demonstraram variações estatísticas, com p = 0,917 e p = 1,000. 

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Pontos de discussão mais relevantes

Os achados do presente ensaio clínico indicam que a fixação atraumática reduz a estimulação dolorosa aguda, promovendo um período de convalescença inicial pautado em maior conforto analgésico. A percepção do implante e o desconforto geral demonstraram uma adaptação clínica consolidada nos pacientes que receberam o adesivo tecidual, fator primariamente secundário à ausência de material de fixação transfixante responsável por perpetuar a irritação local ou agravar a resposta de corpo estranho.

Observou-se que os tempos cirúrgicos não sofreram prolongamento com o uso de cola ou suturas, o que contrapõe a percepção empírica de que os grampos seriam estritamente mandatórios para a agilidade técnica. As complicações locais e as recidivas mantiveram-se em níveis aceitáveis entre os métodos de fixação, sinalizando que a ancoragem biomecânica da prótese pré-peritoneal foi eficaz nas três vertentes de estudo.

O componente econômico associado ao material utilizado determinou que o emprego da cola apresenta custo financeiro intermediário em contrapartida ao custo mais elevado dos grampos helicoidais de titânio. A transposição destes resultados para a prática corrobora a busca por uma menor agressão tecidual focal durante o procedimento laparoscópico. 

Em suma, a adoção de cola cirúrgica para a fixação da tela no reparo TAPP de hérnias inguinais favorece o controle álgico precoce, aprimora a qualidade de vida ao longo dos primeiros seis meses e antecipa o retorno às atividades ocupacionais em comparação ao uso de grampos e suturas. O método operatório com adesivo não eleva a ocorrência de complicações locais ou a recidiva estrutural precoce, constituindo uma abordagem terapêutica equilibrada do ponto de vista do custo material para a rotina cirúrgica. 

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O que podemos levar para casa?

Novas tecnologias e entendimento da anatomia da cirurgia de hérnia tem alterado a percepção que o cirurgião atua no tratamento. Inclusive a não fixação da tela é discutida com boa aceitação. As colas cirúrgicas têm surgido como uma boa alternativa entre a não fixação e a fixação traumática, com provável benefício de menor dor em curto prazo.