Hérnia inguinal: Lichtenstein ou laparoscopia? Qual escolher?

A definição sobre qual é o melhor tratamento para a hérnia inguinal é um tema frequentemente questionado. Existe uma tendência em acreditar que a cirurgia minimamente invasiva, seja ela TAPP ou TEP, é sempre superior, mas a resposta nem sempre é exata.  

Ao discutirmos a terapêutica operatória, o foco principal deve ser a efetividade dos resultados a longo prazo. De nada adiantaria um paciente ser operado por laparoscopia se, seis meses depois, apresentasse uma recidiva. Ao buscar na literatura sabemos que ambas as modalidades são efetivas, pois apresentam resultados semelhantes em aspectos cruciais como taxa de recidiva, incidência de dor crônica e infecções de sítio cirúrgico.  

Com a prerrogativa que os desfechos clínicos são comparáveis, a escolha entre uma técnica ou outra varia consideravelmente de acordo com a preferência do cirurgião e/ou a estrutura hospitalar disponível. 

Técnica de Lichtenstein: vantagens da cirurgia convencional 

No que tange à cirurgia convencional aberta, a técnica de Lichtenstein é, sem dúvida, a mais utilizada e consagrada. Seus resultados duradouros são comprovados por inúmeros trabalhos científicos, tornando-a o parâmetro de comparação.  

A principal vantagem desta técnica reside na sua reprodutibilidade, sendo realizada com segurança por praticamente qualquer cirurgião geral em diferentes cenários. Além disso, ao realizar uma inguinotomia, não há violação da cavidade peritoneal. Isso é particularmente relevante em pacientes com múltiplos acessos abdominais prévios, pois aderências de laparotomias anteriores poderiam dificultar o acesso laparoscópico (TAPP e, ocasionalmente, TEP). 

Custos e materiais na técnica de Lichtenstein 

Ainda sobre a técnica aberta, não se pode ignorar o fator custo. Em geral, a cirurgia convencional demanda insumos mais baratos, utilizando telas menores (cerca de 7,5 x 15 cm por lado) e dispensando o alto investimento na aquisição e manutenção de torres de vídeo e instrumentais laparoscópicos.  

Empiricamente, conclui-se que a técnica convencional possui custos diretos menores, embora o cálculo dos custos indiretos seja mais complexo, visto que a via minimamente invasiva costuma proporcionar um retorno mais precoce ao trabalho. 

Laparoscopia: diferenças entre TAPP e TEP 

Já no contexto da cirurgia minimamente invasiva, apesar da variedade de siglas, as técnicas estão bem estabelecidas. É importante relembrar que na técnica TAPP há acesso à cavidade peritoneal, assemelhando-se a outras cirurgias laparoscópicas, enquanto a técnica TEP mantém-se o tempo todo no espaço pré-peritoneal.  

Apesar dessa diferença no acesso, o posicionamento da tela é o mesmo em ambas, cobrindo o trato íleo-púbico. A discussão sobre a fixação da tela como causa de dor crônica evoluiu, e hoje sabe-se que o local de posicionamento das fixações é mais determinante para evitar complicações do que a fixação em si. Atualmente, os estudos demonstram que TAPP e TEP são igualmente efetivas, transformando a escolha em uma questão de preferência e familiaridade do cirurgião, e não de superioridade técnica objetiva. 

Cirurgia robótica (rTAPP): quando pode fazer diferença 

Nesse contexto, destaca-se também a evolução da plataforma robótica (rTAPP). Embora os custos sejam mais elevados, o uso do robô apresenta benefícios claros em casos de maior complexidade ou em pacientes com prostatectomias radicais prévias.  

Estas situações, que antes eram contraindicações absolutas para a via minimamente invasiva, tornaram-se relativas ou plenamente viáveis com o auxílio da precisão robótica. 

Como escolher a melhor técnica na prática 

Em termos práticos, a conclusão é que a técnica escolhida é menos importante do que a familiaridade do cirurgião com o método a ser executado, uma vez que todas as abordagens apresentam baixas taxas de recidiva. A recomendação geral é alternar a via em casos de reoperação: se uma hérnia operada de forma convencional recidivar, a correção deve ser tentada idealmente por laparoscopia, e vice-versa, para evitar planos cicatriciais anteriores.  

Hérnias bilaterais: onde a laparoscopia se destaca 

Por fim, a maior vantagem da laparoscopia se sobressai nos casos de hérnias bilaterais. Enquanto a recuperação de uma cirurgia aberta bilateral pode ser mais lenta e dolorosa, a via minimamente invasiva permite uma recuperação muito mais rápida, sendo a escolha ideal para pacientes que necessitam de um retorno breve às suas atividades.