Prova de Residência Médica - Cirurgia - Hemorragia Digestiva Alta

O processo seletivo para o médico conquistar a sua vaga em um programa de residência exige dedicação e estudo. Esse processo pode ser de vários formatos, dependendo da instituição pleiteada. Entretanto, a grande maioria envolve algum tipo de avaliação cognitiva, como provas objetivas ou discursivas.

Na Cirurgia, alguns temas são hot topics e sempre estão aparecendo nas provas. Um deles, com certeza é a a hemorragia digestiva alta.

 

Introdução

A hemorragia digestiva alta (HDA) tem várias apresentações clínicas e é um quadro potencialmente grave. Nem sempre a apresentação por hematêmese vai ser um sinal presente, pois o sangue perdido nesse quadro pode passar por todo trato gastrointestinal e ser eliminado com as fezes, o que é chamado de melena. Um trânsito intestinal muito rápido pode até mesmo promover a eliminação de sangue “vermelho” pelo ânus e confundir o quadro com hemorragia digestiva baixa.

Por definição, hemorragia, cuja causa está no trato gastrointestinal até o ângulo de Treitz, é definida como hemorragia digestiva alta. A partir do ângulo de Treitz é denominada hemorragia digestiva baixa (HDB), apesar de muitas vezes essa denominação se referir à hemorragia dos colons e reto.

Existem várias causas de HDA, mas a principal delas é a úlcera péptica. Sangramento por varizes gástricas também é uma importante causa, mas esse assunto será abordado a parte, dado sua complexidade.

Outras causas incluem câncer gástrico e outras menos comuns, como laceração de Mallory-Weiss (hemorragia com origem na junção gastroesofágica após vômitos intensos),  lesão de Dieulafoy (malformações vasculares no estômago), hemobilia (sangramento da via biliar, geralmente por trauma).

 

Apresentação

A HDA pode se apresentar de várias maneiras. A hematêmese, que quase não gera dúvida no diagnóstico, nem sempre está presente. Grande parte dos casos cursam com melena ou sangue oculto nas fezes. O sangramento da HDA pode ser lento e sintomas como fraqueza e adinamia podem surgir tardiamente.

Fatores associados, como epigastralgia, plenitude pós-prandial, podem estar associados ao quadro de úlcera péptica. Perda ponderal não justificada associado à HDA pode estar relacionada a doenças neoplásicas. Vômitos incoercíveis em indivíduos alcoólatras favorecem a hipótese de lesão de Mallory-Weiss. Hematêmese associada à dor em hipocôndrio direito e icterícia chamam a atenção para hemobilia.

 Diagnóstico

A perda progressiva de sangue pode cursar com repercussão hematimpetrica e, por isso, qualquer anemia “injustificada” deve levantar um sinal vermelho.

O primeiro exame a se pensar é a endoscopia digestiva alta, mesmo que o paciente relate ter identificado a presença de sangue “vermelho” nas fezes, que é um aspecto diferente do esperado na HDA, onde é mais comum um sangue mais escurecido, em aspecto de “borra de café”. Isso porque a HDA é bem mais frequente do que a HDB.

O trânsito intestinal pode variar por vários motivos e é possível a saída de sangue vermelho com as fezes, mesmo de origem alta, quando for mais rápido do que o habitual.

Por outro lado, a colonoscopia também deve ser pensada quando a causa não é identificada pela endoscopia digestiva alta.

Outros exames complementares também devem ser solicitados de acordo com a causa, como tomografia computadorizada (TC) em casos de doenças neoplásicas.

Exames laboratoriais são fundamentais na investigação de distúrbios hidroeletrolíticos, distúrbios de coagulação, repercussão hematimétrica. O lactato, por exemplo, é um bom exame comparativo após reanimação.

 

Manejo

A conduta é direcionada de acordo com a apresentação e causa da HDA. Sem dúvida, um ponto crucial para os cirurgiões é a apresentação de um quadro de urgência com hematêmese. Esse quadro pode ser assustador e o cirurgião deve estar apto a conduzi-lo corretamente, tomando todas as medidas cabíveis.

Inicialmente é preciso ter uma ideia da causa e, nesse caso, a anamnese fornece dados importantes. Uma história de cirrose levanta alta suspeita de se tratar de sangramento por varizes esofágicas, que discutiremos em momento oportuno. Relato de sintomas dispépticos levantam a suspeita de úlcera péptica.

Em um quadro de urgência, o mais importante é a estabilização do paciente, correção de distúrbios e uso de inibidor de bomba de prótons, endovenoso, em dose plena, com dose de ataque inicial (Omeprazol EV 80mg).

Idealmente, o paciente deve ser submetido a endoscopia digestiva alta nas primeiras 24 horas do início de quadro para diagnóstico e tratamento endoscópico (coagulação térmica ou uso de clipes, com ou sem injeção de epinefrina).

Uma modalidade possível é a angiografia, que também pode ser diagnóstica e terapêutica e deve ser considerada em casos de falha do tratamento endoscópico ou se a hemorragia não for localizada, desde que disponível na instituição.

Ainda assim, caso persista o sangramento ou na presença de um sangramento intratável, deve-se instituir tratamento cirúrgico, onde realiza-se sutura do vaso sangrante.

 

Classificação endoscópica

Existe uma classificação endoscópica, Forest, que quantifica o risco de novo sangramento. É importante o conhecimento dessa classificação para se ter uma ideia da possibilidade de novo sangramento e direcionamento da conduta do paciente

 

	Classificação de Fores	Risco de sangramento
Grau Ia	Sangramento ativo, pulsátil	Alto
Grau Ib	Sangramento ativo, não pulsátil (“em lençol)	Alto
Grau IIa	Vaso visível, não sangrante	Alto
Grau IIb	Coágulo aderente	Intermediário
Grau IIC	Úlcera com manchas pretas	Baixo
Grau III	Leito da úlcera limpo, não sangrante	Baixo

 

Quando indicar a cirurgia?

Inicialmente, a conduta para HDA não é cirúrgica. Entretanto, de acordo com a literatura atual, existem algumas indicações de cirurgia:

• Instabilidade hemodinâmica mesmo após reanimação vigorada e hemotransfusão (mais de 6 unidades);
• Falha da técnica endoscópicas em cessar o sangramento;
• Hemorragia recorrente após estabilização inicial (é aceitável duas tentativas de tratamento endoscópico);
• Choque associado a hemorragia recorrente,
• Sangramento lento e contínuo, com necessidade de hemotransfusão superior a 3 unidades por dia.