Quais são os fatores de risco para hemorragia digestiva (HD) em pacientes críticos?
Hemorragia digestiva (HD) em decorrência de úlcera de estresse é uma intercorrência com incidência aumentada em pacientes críticos de CTIs.
Hemorragia digestiva (HD) em decorrência de úlcera de estresse é uma intercorrência com incidência aumentada em pacientes críticos de centros de terapia intensiva (CTIs). Sabendo que eventos de HD nesse perfil de pacientes elevam morbimortalidade, tem-se implementado profilaxia farmacológica para úlcera de estresse, realizada normalmente com inibidores de bomba de prótons (IBPs). Essa medida, embora tenha se mostrado efetiva em reduzir sangramentos do trato gastrointestinal, pode estar relacionada a potenciais riscos como aumento de infecções por clostridium difficile, pneumonia e isquemia miocárdica, sendo sua adoção sistemática em doentes críticos questionada.
Partindo desse pressuposto, tem-se buscado estratificar o perfil de paciente crítico com maior risco de HD e que, consequentemente, seria mais beneficiado com o uso profilático de IBP. Para elucidar essa questão, foi realizada recentemente uma revisão sistemática de literatura seguida de metanálise de estudos cohort e trials clínicos randomizados, objetivando-se definir os preditores de HD em pacientes adultos de CTI.
Metodologia
No total foram selecionados 8 estudos, correspondendo a 116.497 pacientes com critérios de inclusão diversos (1 estudo avaliou pacientes neurológicos, 2 estudos pacientes em ventilação mecânica, estando a maioria em uso de IBP). O desfecho primário avaliado foi a presença de sangramento digestivo clinicamente relevante (SCR), definido como HD exteriorizada com repercussão hemodinâmica, redução de hemoglobina e necessidade de hemotransfusão. O desfecho secundário avaliado foi qualquer sangramento digestivo evidente (SDE) durante a internação em CTI.
A incidência de SCR variou entre 0,6 e 2,8%, tendo sido analisados 12 potenciais preditores para esse evento. Lesão renal aguda (risco relativo [RR] 2,38; intervalo de confiança [IC]95% 1,07-5,28; certeza moderada) e sexo masculino (RR 1,24; IC95% 1,03-1,5; baixa certeza) foram estatisticamente associados à risco elevado para SCR. Após exclusão dos estudos com alta probabilidade de viés, coagulopatia (RR 4,76; IC95% 2,62-8,63; certeza moderada), choque (RR 2,60; IC95% 1,25-5,42; baixa certeza) e hepatopatia crônica (RR 7,64; IC95% 3,32-17,58, moderada certeza) também foram considerados fatores de risco para SCR. Já a influência da ventilação mecânica permaneceu incerta (RR 1,93; IC95% 0,57-6,5; muito baixa certeza).
Na avaliação do desfecho secundário, SDE ocorreu em maior proporção (1,3 a 12,8%). Foi realizada meta-análise de 21 potenciais preditores para esse evento, dos quais 8 foram estatisticamente associados à risco elevado para SDE: coagulopatia (RR 2,13; IC95% 1,31-3,45; certeza moderada), choque (RR 1,34; IC95% 1,03-1,74; baixa certeza ), sepse (RR 1,16; IC95% 1,02-1,32; moderada certeza), falência hepática aguda (RR 1,76; IC95% 1,13-2,74; moderada certeza), hepatopatia crônica (RR 2,16; IC95% 1,25-3,71; moderada certeza), injúria renal aguda (RR 1,90; IC95% 1,20-3,02; moderada certeza), sexo masculino (RR 1,18; IC95% 1,07-1,31; baixa certeza) e infarto agudo do miocárdio (RR 1,65; IC95% 1,41-1,93; baixa certeza). De forma semelhante, a influência da ventilação mecânica permaneceu incerta (RR 1,11; IC95% 0,64-1,91; muito baixa certeza). Após exclusão de estudos com alta chance de viés, apenas coagulopatia (RR 4,14; IC95% 2,69-6,90; moderada certeza), choque (RR 2,56; IC95% 1,44-4,54; baixa certeza) e hepatopatia crônica (RR 4,51; IC95% 2,30-8,85; moderada certeza) permaneceram como fatores de risco para SDE.
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Em resumo, o presente estudo reafirmou fatores de risco como coagulopatia, já identificados desde as primeiras publicações sobre a temática. Em contrapartida, fatores de risco previamente sinalizados como ventilação mecânica não foram ratificados neste estudo, sendo levantada como hipótese para justificar tal fato a atual adoção de ventilação mecânica protetora, além de heterogeneidade nas características da ventilação mecânica nos estudos avaliados, como diferentes tempos de uso. Além disso, fatores como injúria renal aguda, choque e hepatopatia crônica foram identificados como consistentes preditores de HD.
O que levar para casa
Levando em consideração que a prescrição sistemática de IBP como profilaxia de úlcera de estresse é uma realidade na rotina de vários CTIs, é válida a análise fundamentada nas atuais evidências sobre o risco-benefício de tal medida. Nesse contexto, a identificação e estratificação de pacientes com maior risco de HD, direcionando a esse grupo o uso de IBP profilático, tem sido considerada como meio para instituir o uso racional e direcionado dessa terapêutica.
Referências bibliográficas:
- Granholm A, Zeng L, Dionne J, Perner A, Marker S, Krag M, MacLaren R, Ye Z, Møller M, Alhazzani W. Predictors of gastrointestinal bleeding in adult ICU patients: a systematic review and meta-analysis. Intensive Care Medicine. 2019;45(10):1347-1359. doi: 10.1007/s00134-019-05751-6
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