Atualizações do manejo da hemorragia digestiva baixa

Recentemente, o Colégio Americano de Gastroenterologia (ACG) publicou atualizações no manejo de pacientes que apresentam sangramento digestivo baixo de origem colorretal, que cursam clinicamente com hematoquezia ou enterorragia.

Epidemiologia

A hemorragia digestiva baixa (HDB) é causa comum de hospitalização e apesar de baixa letalidade (menor que 1%), sua incidência vem aumentando, principalmente pelo envelhecimento populacional e aumento do uso de anti-inflamatórios não estereoidais (AINEs), antiagregantes plaquetários e anticoagulantes. Os estudos demonstraram que a hemorragia por doença diverticular aumenta principalmente com o uso de AINEs e aspirina, enquanto a hemorragia por câncer colorretal aumenta em pacientes em uso de DOACs, aumentando a relevância da colonoscopia de rastreio nesses pacientes.

Etiologia 

A principal etiologia de HDB é a hemorragia diverticular. Outras causas incluem: colite isquêmica, hemorroidas, angiectasias, neoplasia colorretal, sangramento pós polipectomia, colites inflamatórias/infecciosas ou actínicas e etiologias menos comuns, como lesão por Dieulafoy e varizes colorretais. Até 5% dos casos não apresenta etiologia definida, mesmo após colonoscopia. 

Avaliação inicial 

Na história clínica, deve-se avaliar: 

• Comorbidades cardiovasculares, oncológicas ou renais; 
• Sintomas associados: dor abdominal, alteração do hábito intestinal e perda de peso não intenciona;
• Uso de AINEs, antiplaquetários e anticoagulantes; 
• História prévia de cirurgias gastrointestinais, úlcera péptica e hepatopatia crônica. 

No exame físico, é importante avaliar: 

• Estado de hidratação, incluindo frequência cardíaca e pressão arterial;
• Exame retal: doenças orificiais; presença de sangramento vivo ou melena (suspeitar de HDA) 
• Avaliar estigmas de hepatopatia crônica

Estratificação de risco 

Além do julgamento clínico do médico, recomenda-se o uso de escalas objetivas para avaliação de risco dos pacientes com HDB, incluindo pontuação de Oakland, que quando menor ou igual a 8 sugere pacientes de baixo risco, que podem prosseguir investigação ambulatorial. 

Esse escore foi desenvolvido com objetivo de avaliar uma alta segura, avaliando parâmetros de idade, sexo, história prévia de hemorragia digestiva baixa, alterações no exame físico retal, frequência cardíaca, pressão arterial e níveis de hemoglobina. Pode ser calculado através de calculadoras online. 

Condutas iniciais 

• Ressuscitação volêmica com cristaloides deve ser realizada em caso de instabilidade hemodinâmica ou suspeita de sangramento contínuo. 
• Adotar estratégia restritiva de hemotransfusão em pacientes estáveis, com limiar de HB 7 mg/dl para população geral e 8 mg/dl, se cardiopatia. 
• Excluir hemorragia digestiva alta (HDA) nos pacientes instáveis hemodinamicamente.

Manejo dos antiplaquetários e anticoagulantes 

• Varfarina: 

Reversão (complexo protrombínico superior a plasma fresco congelado) em pacientes com HDB com instabilidade e INR em faixa supra-terapêutica. Recomenda-se INR <2,5 na intervenção endoscópica. 

• DOACs: 

Considerar reversão com plasma fresco congelado em pacientes com HDB com instabilidade, sem resposta às medidas de ressuscitação iniciais. 

Quando disponíveis, usar agentes de reversão específicos se uso de DOAC nas últimas 24 horas (idarucizumabe para dabigatrana e andexanet alfa para apixabana e rivaroxabana). 

• Antiplaquetários: 

Transfusão de plaquetas de rotina não é recomendada. Considerar se plaquetas < 30.000/microlitro de sangue e na realização de procedimento endoscópico, se plaquetas < 50.000/microlitro. 

Aspirina para prevenção secundária deve ser mantida na ausência de sangramento grave ou ativo. Em pacientes com dupla antiagregação, é preferível a suspensão do antagonista P2Y12, no entanto, se alto risco cardiovascular, a decisão deve ser ponderada em equipe multidisciplinar. No caso de stent recente (< 1 ano), recomenda-se retorno em até 5 dias dos antagonistas P2Y12. 

Importante: O uso de agentes antifibrinolíticos, como ácido tranexâmico, não é recomendado na HDB, pois estudos não demonstraram redução de mortalidade ou sangramento, porém aumenta risco de eventos tromboembólicos venosos e convulsões em relação ao placebo. 

Diagnóstico e conduta 

Em caso de hemorragia digestiva baixa ativa e significante, deve-se proceder com angiotomografia, a fim de avaliar presença de sangramento ativo (extravasamento de contraste). Esse exame, apresenta maior acurácia se realizado e até 4 horas do sangramento. Outros fatores associados a alteração na angiotomografia incluem: ressecção intestinal recente, hemotransfusão de 3 ou mais concentrados de hemácias, uso de agentes antiplaquetários ou anticoagulantes, presença de taquicardia ou hipotensão. 

Nos casos de alteração da angiotomografia, recomenda-se a embolização por angiografia, se possível. Além disso, em centros com expertise em hemostasia endoscópica, pode-se considerar colonoscopia intervencionista de urgência com preparo com polietilenoglicol, com duração de 3 a 4 horas. 

Na ausência de extravasamento de contraste na angiotomografia ou em caso de sangramento leve/autolimitado, deve-se proceder com colonoscopia eletiva, com preparo habitual. Estratégia de vigilância pode ser adotada em sangramento controlado e colonoscopia de boa qualidade com doença diverticular e ausência de lesões suspeitas nos últimos 12 meses. 

Tratamento endoscópico

1) Hemorragia diverticular 

Em caso de visualização endoscópica de estigmas de sangramento recente de origem diverticular, deve-se proceder com terapia endoscópica com ligadura elástica (Hemostasia inicial 99%; ressangramento precoce 8%), liberação de clips por visualização direta (Hemostasia inicial 99%; ressangramento precoce 19%) ou coagulação (Hemostasia inicial 100%; ressangramento precoce 21%). 

Medidas adicionais, como injeção de adrenalina e administração de spray hemostático, podem ser utilizadas. 

2) Angiectasias ou outras lesões vasculares 

O tratamento recomendado inclui coagulação com plasma de argônio. O uso de clips hemostáticos e epinefrina pode ser necessário. 

3) Sangramento pós polipectomia 

O tratamento recomendado inclui liberação de clips hemostáticos. O uso de argônio pode auxiliar.

Leia também: Tempo para colonoscopia na hemorragia digestiva baixa

Mensagens finais

Com o aumento da incidência de hemorragia digestiva baixa, torna-se importante conhecer os fluxogramas mais atuais de diagnóstico e manejo dessa condição. 

A intervenção precoce nos casos de instabilidade é de suma importância. Além disso, é importante  definir os critérios de gravidade que motivem exclusão de hemorragia digestiva alta e realização precoce de angiotomografia. 

É importante ficar atento aos manejos específicos dos anticoagulantes e antiplaquetários, visto que o uso dessas medicações é cada vez mais frequente. Além disso, cabe ressaltar que não há papel no uso de ácido tranexâmico para esses pacientes.