A colecistite aguda é uma quadro de abdome agudo inflamatório bem frequente no dia a dia do cirurgião. Existem dois tipos: litiásico, quando ocorre devido à presença de calculo biliar (cerca de 85% dos casos) e alitiásica, que acomete pacientes graves e enfermos, geralmente em CTI.
Normalmente o quadro se inicia por uma obstrução do ducto cístico, levando à estase biliar e consequente distenção e elevação da pressão intraluminal. A obstrução favorece o crescimento bacteriano e o quadro de inflamação e infecção.
A colecistite alitiásica está associada à estase de bile hiperconcentrada, causado por jejum prolongado, anestesia, opiáceos, desidratação e imobilização. Tem risco de evolução rápida para gangrena e perfuração localizada. Está relacionada à sepse de origem indeterminada ou em pós-operatórios/pós-trauma prolongados.
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Sinais e Sintomas
Classicamente o paciente apresenta dor em hipocôndrio direito, febre e defesa. Um sinal conhecido nessa afecção é o Murphy, que corresponde à dor e interrupção da respiração pela dor. Outros sintomas como náuseas, vômitos e dor epigástrica, apesar de inespecíficos, também podem estar presentes.
Diagnóstico
O diagnóstico é realizado com auxílio de exames laboratoriais e de imagem. Podem estar presentes leucocitose, elevação de PCR. Pode haver discreta elevação de fosfatase alcalina (FA), transaminases e bilirrubina. Valores de bilirrubina até 4mg/dL podem estar relacionados à colecistite, mas é importante ressaltar que valores acima disso tem que ser investigado afecções das vias biliares, como coledocolitíase.
O exame diagnóstico mais utilizado é o ultrassom de abdome, que pode identificar cálculo – imagem hiperecogênica, normalmente móvel e com sombra acústica -, associado a sinais inflamatórios como espessamento da parede biliar, líquido pericolecístico, e o Murphy ultrassonográfico.
A tomografia computadoriza (TC) de abdome é um exame de menor acurácia para colecistite aguda. Apesar de poder identificar a presença de sinais inflamatórios locais, como espessamento de parede abdominal e estruturas pericolecísticas, pode falhar na identificação dos sinais e, principalmente, na identificação dos cálculos biliares.
Critérios de Tóquio
Os critérios de Tóquio, atualizados em 2018, foram criados como ferramenta no diagnóstico da colecistite aguda e para estabelecer a gravidade da doença. Para essa classificação, são considerados sinais inflamatórios locais, sistêmicos e exames laboratoriais:
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Classificação |
Sinais e sintomas |
| Grau I | Sinais inflamatórios leves, sem disfunção orgânica |
| Grau II – Moderada
Presença de pelo menos um dos critérios | · Leucocitose > 18.000/mm3 |
| · Massa palpável em hipocôndrio direito | |
| · Duração dos sintomas > 72h | |
| · Complicação local (colecistite gangrenosa ou enfisematosa, abscesso, perihepático ou perivesicular, perfuração). | |
| Grau III
Presença de pelo menos um dos critérios | · Necessidade de droga vasoativa |
| · Rebaixamento de consciência | |
| · Insuficiência respiratória (PaO 2 /FiO 2 < 300) | |
| · Insuficiência renal (oligúria ou creatinina > 2mg/dL) | |
| · Insuficiência hepática (tempo de protrombina > 1,5) | |
| · Disfunção hematológica (plaquetas < 100.000/mm 3 ). |
Tratamento
O tratamento é realizado com cirurgia, por meio de colecistectomia, preferencialmente, videolaparoscópica. Antibioticoterapia deve ser usada em casos complicados.
No passado falava-se em “esfriar o processo”, postergando a cirurgia. Hoje em dia sabe-se que, quanto antes for resolvido cirurgicamente, melhor. Claro que pacientes muito graves podem ser inicialmente estabilizados para se proporcionar uma cirurgia segura. Não tem problema indicar a colecistectomia em até 7 dias de evolução da doença.
Em casos muito graves, em pacientes sem condições clínicas, com risco cirúrgico proibitivo, pode se considerar a punção da vesícula (colecistostomia), seja guiado por imagem ou minimamente invasivo, mas essa é uma conduta de excessão.
O que fazer em casos de colecistite complicada?
Sabemos que em quadros com inflamação bem avançada, existe uma distorção significativa das vias biliares e é aí que aparecem grandes problemas. Nem sempre é possível identificar com segurança as estruturas chave no procedimento – ducto e artéria cística.
Nessa situação, não é infrequente a lesão de vias biliares que podem ter consequências graves e catastróficas, seja pela ligadura de vasos importantes como artéria hepática ou via biliar principal.
Visando minimizar lesões das vias biliares, hoje em dia tem se usado a estratégia “bailout”. Ou seja, em situações de inflação avançada, com limitações e dificuldades na determinação das estruturas biliares e vasculares, não é necessário fazer a ressecção completa da vesícula biliar.
O procedimento é realizado até onde for possível e seguro, ficando uma ressecção parcial da vesícula biliar. É preciso extrair todos os cálculos dessa estrutura e sutura-la nesses casos. Só isso já é suficiente para melhorar o quadro agudo e, caso necessário, em uma situação menos caótica, realiza o colecistectomia completa.
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