Caso clínico: Conflito familiar e limite ético na tomada de decisão em fim de vida

O Sr. Antônio, 82 anos, professor aposentado, portador de neoplasia pancreática avançada, encontrava-se internado na enfermaria clínica após sucessivas admissões por dor refratária e caquexia associadas à progressão tumoral. Já havia sido avaliado pela oncologia clínica, que descartou possibilidade de tratamento modificador de doença diante do estágio avançado e da ausência de benefício clínico esperado. A equipe de cuidados paliativos foi acionada e propôs abordagem com foco no controle da dor, manejo dos sintomas gastrointestinais, suporte psicossocial e acompanhamento espiritual.

Apesar do estado terminal, Antônio mantinha plena lucidez e estava orientado no tempo e espaço, com discurso coerente, pensamento lógico e capacidade preservada de compreender informações complexas e expressar preferências consistentes. Também demonstrava compreensão sobre o estágio avançado e irreversível de sua doença e das limitações de prognóstico e terapêuticas disponíveis.

Durante uma visita multiprofissional, o paciente expressou, de forma clara e reiterada, seu desejo, caso necessário, de não ser submetido a medidas invasivas de suporte avançado de vida, recusando transferência para unidade de terapia intensiva, intubação orotraqueal e reanimação cardiopulmonar. Ele disse, com serenidade: “Já vivi o que considero suficiente. Não quero que prolonguem meu sofrimento com medidas que não vão mudar a minha condição. Quero ir em paz”.

Considerando se tratar de manifestação inequívoca de vontade do paciente, após avaliação de capacidade de decisão, incluindo exclusão de delirium, depressão maior descompensada ou comprometimento cognitivo, e discussão com a equipe, as diretivas antecipadas de vontade foram registradas em prontuário. Isso foi feito para que, em e caso de incapacidade de se comunicar, a equipe levasse em consideração a vontade já informada pelo paciente.

O conflito surgiu no mesmo dia quando os dois filhos, emocionalmente abalados, não aceitaram a decisão do pai e exigiram “que tudo fosse feito” para que a vida dele fosse prolongada. Para eles, aceitar a limitação de intervenções representava desistência, abandono ou falha no cuidado oferecido.

Os filhos argumentavam que o pai sempre fora um homem forte, que “não desistia facilmente”. Acusavam a equipe estaria cometendo abandono terapêutico caso não oferecesse todas as possibilidades de cuidado para que o pai vivesse por mais tempo. Um deles, mais exaltado, ameaçou buscar medidas judiciais caso o hospital “negasse tratamento”, refletindo uma compreensão equivocada entre limitação terapêutica, ortotanásia e omissão de cuidados.

A tensão se instalou, não apenas entre os familiares no quarto, mas também entre os profissionais envolvidos no cuidado do Antônio, especialmente os residentes, ainda inseguros quanto aos limites éticos, legais e emocionais da tomada de decisão em fim de vida.

Leia mais: Quando encaminhar o paciente com câncer para cuidados paliativos?

 

Discussão do Caso

Esse cenário, infelizmente comum, expõe um dos dilemas centrais da prática médica contemporânea: como agir quando a vontade do paciente entra em choque com a dos familiares.

O primeiro ponto que precisa ser reafirmado, sobretudo no ensino médico, é que o sujeito central da relação terapêutica é o paciente, e não seus familiares. A autonomia do paciente é um princípio ético fundamental e pressupõe o direito de decidir sobre os cuidados e tratamentos que deseja, ou não receber, inclusive no contexto de terminalidade.

O Código de Ética Médica, estabelecido pelo Conselho Federal de Medicina, é claro ao afirmar que é vedado ao médico desrespeitar a autonomia do paciente, desde que este tenha capacidade de decidir, mesmo que sua escolha contrarie desejos de terceiros. Também orienta que, nos casos de doença incurável e terminal, devem ser oferecidos cuidados paliativos, sem ações inúteis, desproporcionais ou obstinadas. Apenas na impossibilidade de o paciente expressar sua vontade, é que a decisão do representante legal é considerada.

No caso do Sr. Antônio, a lucidez estava preservada. Não havia sinais clínicos ou psiquiátricos que comprometessem a capacidade de decisão. Assim, sua autonomia de decisão sobre seus cuidados deveria prevalecer. A insistência da família em tratamentos fúteis não encontra respaldo ético, pois prolongar biologicamente a vida à custa de sofrimento, sem expectativa de benefício clínico, fere os princípios da beneficência e da não maleficência.

 

A importância da comunicação

Para residentes, conflitos como este, embora emocionalmente desafiadores, representam momentos pedagógicos de enorme valor. É uma situação em que não basta o médico estar certo do ponto de vista técnico; ele precisa saber comunicar isso de forma qualificada, com informações educativas sobre o curso da doença, e, principalmente, oferecer suporte emocional para os familiares.

Leia também: Como você comunica as informações sobre riscos para o seu paciente?

A abordagem dessa família do caso exigiu escuta ativa, empatia e tempo para que a vontade do paciente fosse assimilada. A equipe precisou acolher a dor dos filhos, que, muitas vezes, confundem amor com insistência terapêutica. Explicar que cuidados paliativos não significam abandono, mas sim cuidado ativo, foi fundamental. Reforçou-se que oferecer suportes como o controle dor, dispneia, ansiedade e garantir dignidade até o fim também é fazer medicina.

O uso de ferramentas estruturadas de comunicação como o Protocolo SPIKES é uma estratégia que pode ser adaptada a diferentes situações e que auxilia neste momento da comunicação de más notícias, que alteram drasticamente a percepção do paciente ou familiares sobre o futuro. Ele ajuda a reduzir riscos de falhas de compreensão, a manter a calma diante de situações emocionalmente carregadas e a construir vínculo de confiança com pacientes e familiares

Outro aspecto importante foi o alinhamento interno da equipe. Divergências entre profissionais, quando expostas à família, fragilizam a relação de confiança. O preceptor teve papel central ao sustentar a decisão ética, proteger os residentes e reafirmar que o respaldo legal existia. O próprio Código de Ética Médica, em consonância com resoluções do CFM, legitima a limitação ou suspensão de medidas desproporcionais em pacientes terminais, desde que respeitada a vontade do paciente.

 

Desfecho do caso

Após reuniões familiares sucessivas, com participação da equipe de paliativos, psicologia e serviço social, os filhos começaram a compreender o desejo do pai. Não foi um processo rápido nem indolor. Houve choro, raiva e silêncio. Mas houve, sobretudo, presença e comunicação clara.

O Sr. Antônio faleceu alguns dias depois, sem dor, com os filhos ao lado da cama, segurando suas mãos.

Na discussão final com os residentes, ficou a lição que nenhum livro ensina por completo: ser médico é, muitas vezes, sustentar decisões difíceis em meio à dor alheia. Respeitar a autonomia do paciente não é frieza, é um ato profundo de humanidade. E aprender a dizer “não” a tratamentos inúteis, com compaixão e clareza, é parte fundamental da maturidade profissional.

 

# Este conteúdo foi produzido com o suporte de ferramenta de inteligência artificial (ChatGPT) e revisado pela editora-médica Juliana Karpinski.