Veja nova diretriz AHA 2019 para anticoagulação na fibrilação atrial

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No início do ano, a American Heart Association (AHA)publicou novas diretrizes sobre anticoagulação na fibrilação atrial. E por que tantas novidades sobre o mesmo tema? Constantemente há pesquisas novas sobre o assunto. Há pelo menos quatro NOACs no mercado disputando indicações e preferências. Com isso, é natural um número crescente de publicações. Ao revisarmos o tema, trouxemos o que há de destaque ou conflitante em relação a nossas publicações prévias:

• https://portal.afya.com.br/cardiologia/conheca-novidades-da-diretriz-chest-2018-sobre-anticoagulacao-na-fa
• https://portal.afya.com.br/cardiologia/fibrilacao-atrial-noac-e-eficaz-em-pacientes-com-multiplas-comorbidades
• https://portal.afya.com.br/neurologia/novos-anticoagulantes-na-prevencao-de-fibrilacao-atrial-um-estudo-de-vida-real
• https://portal.afya.com.br/cardiologia/risco-x-beneficio-dos-anticoagulantes-na-fibrilacao-atrial
• https://portal.afya.com.br/cardiologia/como-fazer-a-anticoagulacao-no-paciente-que-tem-fa-e-descobre-um-cancer

Quais pacientes têm indicação de usar anticoagulantes orais na fibrilação atrial?

• Homem com CHA2DS2VASc = 2
• Mulher com CHA2DS2VASc = 3

Quais pacientes NÃO têm indicação de usar anticoagulantes orais na FA?

• Homem com CHA2DS2VASc = 0
• Mulher com CHA2DS2VASc = 1

Onde há dúvida? Mas a tendência é fazer sim a ACO, desde que HAS-BLED < 3

• Homem com CHA2DS2VASc = 1
• Mulher com CHA2DS2VASc = 2

Qual anticoagulante escolher?

A diretriz é clara ao afirmar que os NOAC são preferidos à varfarina em pacientes com FA. Só há duas exceções nas quais a varfarina é primeira escolha: prótese mecânica valvar e/ou estenose mitral moderada-a-grave. Esse último aspecto, frisar que não é qualquer FA valvar que indica varfarina, mas apenas estenoses mitrais, foi também muito discutido na diretriz da Chest que citamos anteriormente.

FA em geral	NOAC
FA + prótese valvar mecânica	Varfarina
FA + estenose mitral moderada ou grave	Varfarina

Outros pontos importantes foram:

1. Na DRC estágios 4 ou 5, prefira varfarina ou apixabana.
2.  Se uma cirurgia é necessária, a estratégia de “ponte com heparina” só deve ser utilizada em pacientes com alto risco de trombose, como prótese valvar mecânica ou AVC embólico prévio. Para os demais, é suspender o ACO, realizar o procedimento e retornar a medicação assim que possível.
3.  Idarucizumab, para dabigatrana, e Andexanet, para os anti-Xa, são aprovados como antídotos em caso de sangramento usando NOAC.
4. Para pacientes com contraindicação à ACO, considere a oclusão percutânea do apêndice atrial esquerdo.
5. Considere ablação no paciente com ICFER sintomática e FA, a fim de manter ritmo sinusal.
6. Em obesos, perder peso pode ajudar a controlar a FA.

A FA com < 48 horas de duração?

Essa população, tida como “FA aguda”, é uma das menos estudadas. A diretriz da AHA trouxe inovações na recomendação, ao atribuir a esse grupo as mesmas recomendações dos demais pacientes com FA crônica, paroxística ou permanente.

Leia mais: Fibrilação atrial: conheça as principais abordagens terapêuticas

Desse modo, se CHA2DS2VASc baixo (homem=0, mulher=1), não há indicação de ACO, nem por 4 semanas. Só é feito intra-hospitalar para cardioversão. Por outro lado, mesmo no episódio único de FA aguda, se CHA2DS2VASc = 2 (homem) ou 3 (mulher), há indicação de NOAC diário para toda a vida.

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Referências:

• January CT, Wann LS, Calkins H et al. 2019 AHA/ACC/HRS focused update of the 2014 AHA/ACC/HRS guideline for the management of patients with atrial fibrillation: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. Circulation. 2019;139. doi:10.1161/CIR.0000000000000665