Risco x benefício dos anticoagulantes na fibrilação atrial

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A fibrilação atrial tem aumentado de incidência na população, o que pode estar relacionado com o aumento da expectativa de vida e a maior prevalência de hipertensão e síndrome metabólica, entre outros. O paciente com FA tem menor expectativa de vida (6 a 9 anos a menos!!!) e um risco de morte maior (até 60% quando comparado com pacientes “equivalentes” sem FA!).

A maior parte dessa morbimortalidade é pelo risco de AVC isquêmico. Desse modo, a estratégia de anticoagulação é uma etapa fundamental do tratamento. Muitos médicos “resistiam” a prescrever o anticoagulante: há um risco considerável de sangramento, a varfarina tem inúmeras interações medicamentosas e, claro, monitorar o INR é um inferno para paciente e médico!

Com os novos anticoagulantes orais, boa parte dessa “resistência” foi derrubada. A luta agora é convencer a todos que mesmo um paciente com episódio único de FA é candidato à anticoagulação se o seu risco de AVC estimado for alto. E como estimar esse risco? Como você pode conferir em nossa reportagem prévia, os escores CHA2DS2-Vasc e ATRIA são hoje os mais indicados para essa tarefa.

Como a idade é um dos principais fatores de risco, o idoso quase que invariavelmente é candidato à anticoagulação. Por exemplo, um homem de 80 anos sem comorbidades já faz 2 pontos no CHA2DS2-Vasc e, portanto, teria indicação de anticoagulação plena. O problema aqui é que “há idosos e idosos”. Muitos deles apresentarão risco aumentado de sangramento e o médico irá titubear antes de prescrever o anticoagulante. O maior fantasma é o risco de quedas, que poderiam provocar um sangramento cerebral por TCE. Foram então desenvolvidos escores para avaliar o risco de sangramento, sendo os mais conhecidos o ATRIA, o HAS-BLED e o HEMORR2HAGES:

Principais escores de risco para sangramento na anticoagulação da FA

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Apesar de validados, os escores de sangramento apresentam limitações, como:

• Foram realizados na época da varfarina. Com os novos anticoagulantes, será que eles superestimam o risco?
• O risco de quedas só é avaliado em um deles, mas é nos relatos do “mundo real” o principal motivo para suspensão da anticoagulação.
• Quinolona e macrolídeo, por exemplo, podem aumentar o INR e não estão nesses escores. O quanto a interação medicamentosa é perigosa?
• Estudos sugerem que 85 anos seja um degrau adicional para o risco de AVC hemorrágico, mas os escores “param” aos 75 anos.

Em um artigo de revisão publicado no Cleveland Clinic Journal of Medicine, os autores citam que até 50% dos idosos (>65ª) não recebem anticoagulação, mesmo com um perfil de escore risco x benefício favorável. Muitos deles, pelo receio de queda. Ao contrário da crença, estudos citados na revisão não embasaram esse raciocínio.

Verdade 1: a queda está associada com TCE e maior risco de sangramento. Até aí, óbvio.
Verdade 2: se estiver usando varfarina, irá sangrar mais e o risco e morte é maior. Esse é o receio de quem não prescreve o anticoagulante nesse cenário.
Mas a verdade 3 (nestes estudos): o desfecho combinado mostrou que os usuários de varfarina com FA apresentaram menor mortalidade como um grupo. Isto é, mesmo com o maior risco de cair e ter TCE grave, tomar varfarina protegeu da morte ao reduzir o risco de AVC cardioembólico.

Qual nossa dica? Explique ao paciente o risco de AVC. Fale do “coágulo no coração que pode soltar e atingir o cérebro”. Deixe claro que isso pode ocorrer mesmo que agora a arritmia tenha sido revertida. Pondere o risco (sangramento, quedas) x benefício. E fundamente sua decisão. Repare, não é meramente perguntar o que o paciente prefere. Você é quem detém o conhecimento técnico. A ideia é esclarecer e informar de modo consciente e positivo!

Referências:

• Hagerty T, Rich MW. Fall risk and anticoagulation for atrial fibrillation in the elderly: a delicate balance. Cleve Clin J Med 2017; 84:35–40.
• Fang MC, Go AS, Chang Y, et al. A new risk scheme to predict warfarin-associated hemorrhage: the ATRIA (Anticoagulation and Risk Factors in Atrial Fibrillation) study. J Am Coll Cardiol 2011; 58:395–401.
• Pisters R, Lane DA, Nieuwlaat R, de Vos CB, Crijns HJ, Lip GY. A novel user-friendly score (HAS-BLED) to assess 1-year risk of major bleeding in patients with atrial fibrillation: the Euro Heart Survey. Chest 2010; 138:1093–1100.
• Lip GY, Frison L, Halperin JL, Lane DA. Comparative validation of a novel risk score for predicting bleeding risk in anticoagulated patients with atrial fibrillation: the HAS-BLED (Hypertension, Abnormal Renal/Liver Function, Stroke, Bleeding History or Predisposition, Labile INR, Elderly, Drugs/Alcohol Concomitantly) score. J Am Coll Cardiol 2011; 57:173–180.
• Gage BF, Yan Y, Milligan PE, et al. Clinical classification schemes for predicting hemorrhage: results from the National Registry of Atrial Fibrillation (NRAF). Am Heart J 2006; 151:713–719.