Trombectomia mecânica ou trombólise por cateter no tratamento da embolia pulmonar?

Apesar dos avanços no diagnóstico e tratamento, a embolia pulmonar (EP) continua sendo a terceira causa de morte cardiovascular. O tratamento envolve anticoagulação e, nos pacientes com EP de alto risco, há indicação de terapia de reperfusão precoce.  

A terapia de reperfusão pode gerar diversos efeitos adversos, principalmente relacionados a sangramento, não sendo recomendada de rotina para os casos de EP de risco moderado. Porém a mortalidade desses pacientes é considerável, chegando a 15%. 

Alguns estudos observacionais mostraram resultados positivos da realização de trombectomia mecânica e trombólise guiada por cateter nesses pacientes, porém nenhum estudo randomizado havia comparado as duas técnicas. Recentemente foi publicado um estudo com este objetivo.  

A hipótese era que a trombectomia mecânica reduziria a ocorrência de eventos adversos comparado a trombólise guiada por cateter, pela remoção mais rápida do êmbolo e consequente melhora da disfunção do ventrículo direito (VD). 

Métodos do estudo e população envolvida 

Foi estudo prospectivo, multicêntrico, internacional, aberto, randomizado e controlado que comparou as duas técnicas citadas acima. Os pacientes deveriam ter 18 anos ou mais, EP de risco intermediário, dilatação ou disfunção ventricular pela tomografia ou ecocardiograma, defeito de enchimento proximal em pelo menos 1 ramo principal ou lobar da artéria pulmonar, duração dos sintomas de no máximo 14 dias, intervenção planejada para até 72 horas do diagnóstico ou chegada após transferência de outro serviço. 

Os pacientes deveriam também ter pelo menos um dos seguintes fatores de risco: história de insuficiência cardíaca (IC), de doença pulmonar crônica, frequência cardíaca ≥ 110 bpm, pressão arterial sistólica < 100 mmHg, frequência respiratória ≥ 30 rpm, saturação < 90%, síncope relacionada a EP, lactato elevado ou troponina elevada. 

O desfecho primário foi composto por mortalidade por todas as causas, hemorragia intracraniana (HIC), sangramento maior, deterioração clínica ou necessidade de tratamento de resgate, admissão na unidade de terapia intensiva (UTI) pós procedimento e tempo de internação. 

O desfecho composto foi avaliado na forma de win ratio, que avalia os desfechos de forma hierárquica, porém prioriza os desfechos mais importantes.  

Resultados 

Foram randomizados 274 pacientes para o grupo trombectomia mecânica (grupo 1) e 276 para o grupo trombólise guiada por cateter (grupo 2) em 57 centros de 3 países. A idade média no grupo 1 foi 63,7 anos e no grupo 2 foi 61,2 anos e aproximadamente metade dos pacientes era do sexo masculino.  

A troponina estava aumentada em 94,7% dos pacientes e apenas 26,4% tinham escore VTE-BLEED ≥ 2, ou seja, tinham risco de sangramento mais aumentado. Mais de 95% estavam recebendo anticoagulação no momento da randomização e o tempo para tratamento após a randomização foi de 22,3 horas no grupo 1 e 24,9 horas no grupo 2 (p=0,08). 

O desfecho primário favoreceu a trombectomia mecânica em relação a trombólise guiada por cateter, com win ratio de 5,01 (IC95%; 3,68-6,97, p < 0,001). Dois dos desfechos tiveram diferença estatística: menor taxa de deterioração clínica ou necessidade de tratamento de resgate e menor necessidade de UTI no pós-procedimento e tempo de internação.  

No grupo 1 todas as deteriorações clínicas ocorreram durante o procedimento e no grupo 2, todas ocorreram após o procedimento, com média de 2,1 dias. Não houve diferença em mortalidade, sangramento intracraniano ou sangramento maior. 

Em 24 horas, o grupo 1 teve menor ocorrência de pacientes com dispneia mMRC 3 ou 4, NYHA III ou IV, disfunção moderada ou grave de VD, menor frequência respiratória e menor escore na escala de Borg modificada. Em 30 dias não houve diferença nesses escores de avaliação de dispneia.  

Comentários e conclusão: tratamento da embolia pulmonar 

Esse foi o primeiro estudo randomizado que avaliou o efeito do tratamento por trombectomia mecânica comparado a trombólise guiada por cateter em pacientes com embolia pulmonar (EP) de risco intermediário.  

O desfecho primário ocorreu menos nos pacientes do grupo trombectomia mecânica, às custas de menor ocorrência de deterioração clínica e/ou escalonamento para terapia de resgate, menor encaminhamento para UTI e menor tempo de internação.  

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Esses resultados sugerem que a trombectomia mecânica pode reduzir a deterioração e necessidade de reintervenção, pela resolução mais precoce e efetiva do trombo, sem aumentar o risco de sangramento.  

Além disso, os sintomas de dispneia dos pacientes do grupo 1 parece terem se resolvido mais rápido, como visto na avaliação de 24 horas. Porém, no longo prazo, não houve diferença. 

Não houve diferença em mortalidade intra-hospitalar, sangramento intracraniano ou sangramento maior. A mortalidade nos dois grupos foi bastante baixa e a comparação dos procedimentos com o tratamento habitual, que é a anticoagulação isolada, é uma limitação deste estudo. Além disso, não sabemos se esses resultados podem ser extrapolados para pacientes com EP e risco de sangramento maior.   

Assim, mais estudos são necessários para confirmar se há benefício dos procedimentos em comparação a anticoagulação isolada e se realmente a trombectomia mecânica apresenta vantagens em relação a trombólise guiada por cateter.