Dissecção espontânea de coronárias: novas diretrizes para tratamento e follow-up

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Este mês a American Heart Association (AHA) publicou seu “Scientific Statement”, uma espécie de diretriz/recomendações, sobre a dissecção espontânea de coronárias (SCAD, spontaneous coronary artery dissection). Apesar de não ser um artigo tão didático como na diretriz europeia de síncope, o material é bem completo e engloba vários aspectos do tratamento e follow-up. Resumimos para vocês os pontos principais para o dia a dia do médico no Brasil.

Quando suspeitar

A SCAD deve entrar no seu radar como diagnóstico diferencial da dor precordial, isto é, de síndrome coronariana aguda (SCA) em dois cenários:

1. Mulheres jovens, com poucos fatores de risco tradicionais para aterosclerose
2. Gravidez e puerpério (até 4 semanas)

Só para você ter uma ideia, a SCAD é a causa de SCA em 1-4% dos casos, mas é a causa mais comum de IAM na gravidez e puerpério!!

Como diagnosticar

A abordagem aos pacientes deve seguir o protocolo normal de SCA. O diagnóstico ocorrerá na coronariografia (CAT). É necessário um alto grau de suspeição, pois os sinais no CAT convencional podem ser sutis. O ultrassom intravascular e, principalmente, a tomografia de coerência óptica são os métodos de escolha para diagnóstico de SCAD.

Um dado importante é que a coronariografia pode agravar a dissecção. Por isso, nos cenários descritos acima, o hemodinamicista deve usar uma abordagem mais conservadora, em especial no manuseio do fio-guia. É descrito, ainda, que o acesso femoral apresenta menor índice de complicações em comparação com o radial, sendo a escolha nestas situações.

Por outro lado, a angioTC de coronárias, outro método anatômico usado na SCA, apresenta resultados ruins na SCAD. Isso porque a maioria das lesões ocorre nas porções médio-distais dos casos, onde a resolução da TC é menor. A descendente anterior é a artéria mais acometida nestes pacientes.

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Como tratar

Não há ensaios clínicos que deem embasamento ao tratamento. Com base em estudos observacionais e na opinião de especialistas, recomenda-se:

1. AAS em monoterapia, no mínimo um ano após SCA. O clopidogrel deve ser reservado como exceção, em pacientes mais graves, ou naqueles que colocaram stent.
2. Betabloqueadores: drogas de escolha, com a melhor evidência de reduzir recorrência da dissecção.
3. Nitrato: não há evidências que funcionem, mas na prática é muito usado para alívio da dor precordial.
4. Estatinas: não há recomendação específica e devem seguir indicação pelo risco cardiovascular como um todo.
5. Revascularização: na maior parte dos casos, o tratamento é conservador, sendo a revascularização indicada em situações de alto risco. Isso porque os resultados com stent e bypass são ruins, piores que na doença aterosclerótica, além de tecnicamente mais difíceis. O algoritmo proposto na diretriz é:

 

O maior risco de recorrência é na fase precoce, e por isso é recomendado que os pacientes permaneçam internados por 7 dias após a SCA.

Acompanhamento

Há dois fatores fisiopatológicos importantes, que requerem intervenção:

1. Há forte ligação entre SCAD e displasia fibromuscular. Por isso, é possível haver doença arterial em outros sítios e é recomendado screening dos principais territórios vasculares. A angioTC é considerada o método de escolha inicial, mas uma opção é fazer aortografia durante coronariografia.
2. Há relação entre uso de hormônios femininos e SCAD, tanto que na gravidez a doença é mais comum e mais grave. Por isso, está contraindicado o uso de anticoncepcionais hormonais (oral ou intramuscular), bem como terapia de reposição hormonal pós menopausa.

Não há evidências para rastreamento de doenças genéticas ou colagenoses. Por outro lado, o risco de recorrência é alto se houver gravidez, e a diretriz recomenda que as pacientes sejam avisadas deste risco. A posição da maioria dos autores é contraindicar a gestação.

Fatores emocionais e estresse físico são dois triggers muito importantes, ocorrendo, respectivamente, em 24% e 40% dos casos. Por isso, acompanhamento psicológico e tratamento da depressão/ansiedade são fundamentais. Do mesmo modo, é preciso cautela na prática de atividade esportiva. Recomenda-se um protocolo de reabilitação cardíaca com aumento gradual e progressivo de carga, pois se começar um exercício intenso de modo súbito poderia precipitar retorno da doença.

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Referências:

• Spontaneous Coronary Artery Dissection: Current State of the Science: A Scientific Statement From the American Heart Association. Sharonne N. Hayes, Esther S.H. Kim, Jacqueline Saw, David Adlam, Cynthia Arslanian-Engoren, Katherine E. Economy, Santhi K. Ganesh, Rajiv Gulati, Mark E. Lindsay, Jennifer H. Mieres, Sahar Naderi, Svati Shah, David E. Thaler, Marysia S. Tweet, Malissa J. Wood and On behalf of the American Heart Association Council on Peripheral Vascular Disease; Council on Clinical Cardiology; Council on Cardiovascular and Stroke Nursing; Council on Genomic and Precision Medicine; and Stroke Council
  Circulation. 2018;CIR.0000000000000564, originally published February 22, 2018. https://doi.org/10.1161/CIR.0000000000000564