Síndrome Cardiovascular-Rim-Metabólica: um novo olhar para o risco cardiovascular 

A diretriz conjunta da American Heart Association (AHA), American College of Cardiology (ACC), American Diabetes Association (ADA) e American Society of Nephrology (ASN) de 2026 introduz formalmente o conceito de síndrome cardiovascular-rim-metabólica (CKM), consolidando uma visão integrada das interações entre obesidade, diabetes tipo 2, doença renal crônica (DRC) e doença cardiovascular (DCV). Mais do que uma nova classificação, a proposta representa uma mudança de paradigma: abandonar o modelo tradicional, no qual essas condições são avaliadas e tratadas de forma relativamente independente, e reconhecer que elas fazem parte de um mesmo processo fisiopatológico, progressivo e interdependente. 

A diretriz parte do princípio de que a obesidade e a adiposidade disfuncional frequentemente representam o evento inicial de uma cascata biológica que culmina em diabetes, hipertensão arterial, doença renal crônica, insuficiência cardíaca, doença coronariana e morte cardiovascular. Dessa forma, a prevenção cardiovascular deixa de começar apenas quando surgem fatores de risco clássicos ou doença aterosclerótica estabelecida, passando a atuar muito mais precocemente no continuum cardiorrenometabólico. 

A síndrome CKM é definida como um distúrbio sistêmico caracterizado pela interação entre fatores de risco metabólicos, doença renal crônica e sistema cardiovascular, resultando em disfunção multiorgânica e elevada incidência de eventos cardiovasculares. A definição engloba tanto indivíduos que apresentam fatores de risco para doença cardiovascular quanto aqueles que já possuem doença renal ou cardiovascular estabelecida relacionada a alterações metabólicas. A diretriz também enfatiza que fatores sociais, econômicos e ambientais exercem influência direta sobre o desenvolvimento e a progressão da síndrome, justificando a incorporação dos determinantes sociais da saúde na avaliação rotineira desses pacientes. 

Na prática, a mensagem é simples: obesidade, alterações metabólicas, doença renal crônica e doença cardiovascular não são doenças independentes, mas diferentes manifestações de um mesmo continuum biológico. 

Como definir corretamente cada estágio da síndrome cardiovascular-rim-metabólica (CKM) 

Embora o conceito da síndrome CKM seja baseado em um continuum fisiopatológico, a classificação prática exige a identificação do estágio mais avançado presente naquele momento. 

Estágio 0: Saúde cardiometabólica preservada 

O estágio 0 inclui indivíduos sem evidências de síndrome CKM. São pacientes com peso adequado, glicemia normal, pressão arterial normal, perfil lipídico normal, função renal preservada e ausência de doença cardiovascular clínica ou subclínica. O foco é a prevenção primordial, com manutenção dos hábitos saudáveis e monitorização periódica dos fatores de risco ao longo da vida. 

Estágio 1: Excesso ou disfunção do tecido adiposo 

O estágio 1 é caracterizado pela presença de adiposidade excessiva ou adiposidade metabolicamente disfuncional. 

O paciente é classificado nesse estágio quando apresenta: 

• Sobrepeso ou obesidade; 
• Obesidade abdominal (circunferência abdominal ≥ 88 cm em mulheres ou ≥102 cm em homens); 
• Pré-diabetes (glicemia de jejum entre 100 e 125 mg/dL, HbA1c entre 5,7% e 6,4% ou teste oral de tolerância à glicose alterado). 

Um conceito importante da diretriz é que o pré-diabetes é considerado marcador de disfunção adipocitária, mesmo antes do aparecimento de diabetes ou outros fatores de risco clássicos. 

Estágio 2: Fatores de risco metabólicos estabelecidos ou DRC 

O paciente passa para o estágio 2 quando surgem manifestações metabólicas mais avançadas. 

Os critérios incluem: 

• Diabetes mellitus tipo 2; 
• Hipertensão arterial; 
• Hipertrigliceridemia; 
• Síndrome metabólica; 
• Doença renal crônica de risco moderado ou alto segundo KDIGO. 

A classificação renal utiliza a combinação entre taxa de filtração glomerular estimada (TFGe) e albuminúria. Pacientes classificados nas categorias de risco moderado ou alto pelo mapa KDIGO são considerados estágio 2. 

A diretriz enfatiza que hipertensão e DRC podem ocorrer por causas não metabólicas, mas, uma vez presentes, possuem implicações prognósticas semelhantes dentro do modelo CKM. Na prática, muitos pacientes atendidos em ambulatórios de cardiologia preventiva já se encontram nesse estágio. 

Estágio 3: Doença cardiovascular subclínica ou equivalente de risco 

Este é provavelmente o estágio mais inovador da classificação. 

O paciente é classificado como estágio 3 quando apresenta: 

• Aterosclerose subclínica; 
• Pré-insuficiência cardíaca; 
• DRC de muito alto risco segundo KDIGO; 
• Risco cardiovascular estimado ≥ 20% em 10 anos pelas equações PREVENT. 

A aterosclerose subclínica pode ser identificada por escore de cálcio coronário elevado ou outros métodos de imagem. Já a pré-insuficiência cardíaca corresponde à presença de alterações estruturais ou funcionais cardíacas, aumento das pressões de enchimento ou biomarcadores cardíacos elevados, na ausência de sintomas. 

Na DRC, os pacientes classificados nas categorias de muito alto risco do KDIGO (zona vermelha do mapa KDIGO) passam automaticamente para o estágio 3. 

Ou seja, mesmo sem infarto, AVC ou insuficiência cardíaca manifesta, esses indivíduos já apresentam risco comparável ao de muitos pacientes com doença cardiovascular estabelecida. 

Estágio 4: Doença cardiovascular clínica 

Inclui pacientes com: 

• Doença arterial coronariana; 
• Infarto do miocárdio prévio; 
• Angina estável ou instável; 
• Revascularização coronária; 
• AVC ou AIT; 
• Doença arterial periférica; 
• Insuficiência cardíaca; 
• Fibrilação atrial. 

Associados à presença dos componentes metabólicos e/ou renais da síndrome CKM. 

Como acompanhar o paciente após o estadiamento 

Um dos conceitos mais interessantes da diretriz é que o estadiamento não deve ser encarado como um diagnóstico estático. O objetivo explícito é monitorar a progressão ou regressão do estágio CKM ao longo do tempo. 

Pacientes em estágio 0 

O acompanhamento deve focar na prevenção primordial. Recomenda-se reavaliar periodicamente IMC, circunferência abdominal, pressão arterial, perfil lipídico, glicemia e função renal. O objetivo é detectar precocemente a transição para estágio 1. 

Pacientes em estágio 1 

A principal métrica de seguimento passa a ser a adiposidade. Devem ser monitorados peso, IMC, circunferência abdominal, glicemia, HbA1c e evolução da perda ponderal. A diretriz enfatiza que a perda substancial de peso pode promover regressão do estágio CKM. 

Pacientes em estágio 2 

Além das medidas anteriores, torna-se mandatória a avaliação regular de função renal. 

Devem ser monitorados: 

• TFGe; 
• Relação albumina-creatinina urinária (UACR); 
• Controle pressórico; 
• Controle glicêmico; 
• Perfil lipídico. 

O acompanhamento visa identificar progressão para DRC avançada ou surgimento de doença cardiovascular subclínica. 

Pacientes em estágio 3 

Aqui ocorre uma intensificação importante da vigilância. 

A diretriz sugere considerar: 

• Escore de cálcio coronário em pacientes selecionados; 
• BNP ou NT-proBNP; 
• Troponina ultrassensível; 
• Ecocardiograma quando indicado; 
• Reavaliação periódica do risco cardiovascular pelo PREVENT. 

O objetivo é detectar precocemente a transição para insuficiência cardíaca clínica ou doença cardiovascular manifesta. 

Pacientes em estágio 4 

O acompanhamento passa a seguir as diretrizes específicas da doença cardiovascular estabelecida, mas sem perder o foco nos componentes metabólicos e renais. 

A diretriz enfatiza que: 

• Obesidade continua sendo alvo terapêutico; 
• DRC continua exigindo proteção renal; 
• Diabetes deve ser tratado com terapias cardiorrenais comprovadas; 
• A abordagem deve ser interdisciplinar. 

Saiba mais: Diretriz ABESO 2026: Estamos finalmente tratando a obesidade como doença crônica

Terapias cardiorrenometabólicas: o que muda na prática 

A síndrome CKM introduz uma mudança importante na seleção terapêutica. Em vez de tratar separadamente obesidade, diabetes, doença renal crônica e doença cardiovascular, a diretriz prioriza terapias capazes de atuar simultaneamente sobre múltiplos componentes do continuum cardiorrenometabólico. 

Terapias baseadas em GLP-1 

A diretriz utiliza o termo GLP-1-based therapy para abranger tanto os agonistas do receptor de GLP-1 quanto os agonistas duplos GIP/GLP-1 com benefício cardiovascular comprovado. 

Essas terapias são particularmente relevantes para pacientes com: 

• Obesidade ou sobrepeso associado a comorbidades cardiometabólicas; 
• Diabetes tipo 2 com doença cardiovascular estabelecida; 
• Diabetes tipo 2 com alto risco cardiovascular; 
• DRC associada a diabetes quando há necessidade de proteção cardiorrenal adicional; 
• MASLD; 
• Insuficiência cardíaca associada à obesidade, especialmente HFpEF. 

Além da redução da glicemia, os benefícios incluem perda ponderal significativa, redução de eventos cardiovasculares ateroscleróticos e potencial benefício renal. 

Inibidores de SGLT2 

Os iSGLT2 são uma das terapias mais amplamente aplicáveis dentro da síndrome CKM. 

Seu uso é recomendado principalmente em pacientes com: 

• Diabetes tipo 2 e doença cardiovascular estabelecida; 
• Diabetes tipo 2 e alto risco cardiovascular; 
• Doença renal crônica; 
• ICFER e ICFEP. 

A diretriz enfatiza que seus benefícios cardiovasculares e renais vão além do controle glicêmico. 

Nos pacientes com DRC e albuminúria, os iSGLT2 passam a compor, juntamente com IECA ou BRA, a base da nefroproteção. Nos pacientes com insuficiência cardíaca, são considerados um dos pilares terapêuticos independentemente da presença de diabetes. 

Leia também: ISGLT2 na fibrose miocárdica em pacientes com ICFEp e DM 

Finerenona e semaglutida 

A diretriz recomenda intensificação terapêutica em pacientes de alto risco com diabetes tipo 2 e doença renal crônica que permanecem com albuminúria significativa apesar do tratamento otimizado com bloqueio do sistema renina-angiotensina (IECA ou BRA) e inibidor de SGLT2. 

Nessa situação, recomenda-se considerar a adição de finerenona, semaglutida ou ambas, com o objetivo de reduzir a progressão da doença renal e o risco de eventos cardiovasculares. 

Essa recomendação reflete a crescente utilização de terapias complementares com benefícios cardiorrenais comprovados em pacientes com DRC diabética de maior risco. 

Como integrar essas terapias ao estadiamento CKM 

De forma simplificada, o estágio 1 tem como foco a perda de peso intensiva, com possível utilização de terapias antiobesidade e cirurgia metabólica. No estágio 2, o tratamento passa a incluir proteção cardiorrenal precoce com iSGLT2, GLP-1 e bloqueio do sistema renina-angiotensina quando indicado. No estágio 3, ocorre intensificação máxima da prevenção cardiovascular e renal. Já no estágio 4, o tratamento específico da doença cardiovascular estabelecida deve ser associado ao manejo agressivo da obesidade, diabetes e DRC. 

Mensagem prática 

A principal contribuição da diretriz não é a introdução de novas terapias, mas a reorganização do raciocínio clínico. A síndrome cardiovascular-rim-metabólica (CKM)  propõe que obesidade, diabetes tipo 2, doença renal crônica e doença cardiovascular sejam encaradas como manifestações interdependentes de um mesmo processo fisiopatológico. 

A prevenção cardiovascular do futuro não começa com a doença aterosclerótica estabelecida. Ela começa muito antes, no reconhecimento da adiposidade excessiva, das alterações metabólicas iniciais e da doença renal subclínica. Ao identificar precocemente os pacientes ao longo desse continuum e utilizar estratégias direcionadas para proteção cardiovascular, renal e metabólica, torna-se possível reduzir eventos cardiovasculares, retardar a progressão da doença renal e, em alguns casos, promover regressão do estágio da síndrome cardiovascular-rim-metabólica (CKM).