Diretriz ABESO 2026: Estamos finalmente tratando a obesidade como doença crônica

A obesidade é uma doença crônica multifatorial, caracterizada pelo acúmulo excessivo ou anormal de gordura corporal capaz de causar prejuízos à saúde. Tradicionalmente definida pelo índice de massa corporal (IMC), sua compreensão evoluiu de forma significativa e passou a incorporar aspectos como distribuição de gordura e impacto clínico individual. Essa mudança é especialmente importante diante do cenário de epidemia de obesidade, associada ao aumento expressivo da morbimortalidade relacionada às doenças cardiovasculares.

No Brasil, além da crescente prevalência, persiste um importante desafio relacionado à desigualdade no acesso ao tratamento. Apesar do alto impacto econômico e sanitário da obesidade, a assistência ainda é heterogênea, refletindo disparidades regionais e socioeconômicas. Nas últimas duas décadas, houve uma expansão importante do conhecimento científico, culminando no desenvolvimento de terapias farmacológicas mais eficazes e promovendo uma verdadeira revolução no tratamento da obesidade.

Metodologia

A nova diretriz da ABESO 2026 resume, de forma didática e consistente, uma abordagem mais moderna, individualizada e, na prática, mais assertiva para o tratamento da obesidade. O documento foi elaborado com base no instrumento AGREE II, seguindo um processo estruturado e transparente. Ao todo, foram estabelecidas 32 recomendações, classificadas conforme a classe de recomendação e o nível de evidência.

Recomendações para a prática clínica

Tratamento não farmacológico: base obrigatória, mas não exclusiva

A alimentação saudável deve ser sempre orientada, com foco em alimentos in natura e minimamente processados, respeitando o contexto cultural e socioeconômico de cada paciente. A diretriz também recomenda limitar o consumo de bebidas alcoólicas, bebidas adoçadas e alimentos ultraprocessados.

A suplementação vitamínica deve ser considerada conforme o risco clínico. Entre os déficits mais observados, destacam-se:

• vitamina D: até 13,6% em 12 meses;
• deficiência de ferro, vitamina B12 e folato: até 4% em 12 meses.

Em relação ao exercício físico, a recomendação é:

• 150 a 300 minutos por semana de atividade moderada, ou 75 a 150 minutos de atividade vigorosa;
• associação com treino resistido de 2 a 3 vezes por semana;
• condução idealmente por equipe multidisciplinar.

A diretriz reforça a necessidade de mudanças sustentadas no estilo de vida, mas abandona a visão ultrapassada de que essa deve ser a única estratégia inicial, já que, na prática, a perda de peso obtida apenas com essas medidas costuma ser limitada.

Indicação ampliada do tratamento farmacológico

O tratamento farmacológico pode ser considerado precocemente, sem a exigência de uma fase exclusiva de mudanças de estilo de vida, uma vez que a obesidade e suas comorbidades tendem a progredir ao longo do tempo.

Outro ponto importante é que o IMC isolado — tradicionalmente considerado em valores acima de 30 kg/m², ou acima de 27 kg/m² na presença de comorbidades — passa a ser insuficiente para definir a indicação farmacológica. A diretriz propõe uma avaliação mais ampla, que inclua a distribuição de gordura corporal, como o fat mass ratio, além de um novo olhar diagnóstico: pacientes com IMC > 25, relação cintura/altura > 0,5 e presença de comorbidades já podem ser considerados dentro do espectro da obesidade. Esse é um dos pontos mais relevantes do documento, pois abandona o IMC como critério único e aproxima a prática da realidade clínica.

O tratamento farmacológico é contraindicado em gestantes, lactantes e mulheres em tentativa de gestação.

Metas e acompanhamento

Os principais objetivos do tratamento são:

• reduzir o risco cardiometabólico;
• melhorar a qualidade de vida;
• reduzir a gordura corporal.

A meta geral é alcançar pelo menos 10% de perda de peso, mas a diretriz reforça a necessidade de individualização:

• metas menores podem ser mais adequadas para idosos, pessoas com fragilidade ou IMC menos elevado;
• metas maiores podem ser desejáveis em pacientes com IMC muito elevado ou comorbidades relevantes.

A classificação do controle da obesidade deve considerar o peso máximo e o IMC inicial. Assim:

Para IMC entre 30 e 39,9 kg/m²:

• perda ≥ 10%: obesidade controlada;
• perda entre 5% e 10%: obesidade reduzida.

Para IMC entre 40 e 50 kg/m²:

• perda ≥ 15%: obesidade controlada;
• perda entre 10% e 15%: obesidade reduzida.

Escolha do tratamento farmacológico

A escolha do medicamento deve considerar a potência da perda de peso observada em estudos clínicos randomizados.

Potência muito baixa (< 4%)

• Orlistate

Potência baixa a moderada (4% a 9,9%)

• Sibutramina
• Naltrexona + bupropiona
• Liraglutida

Potência alta (≥ 10%)

• Semaglutida
• Tirzepatida

Na prática, a diretriz recomenda preferir, sempre que possível, fármacos de maior potência, respeitando as particularidades de cada paciente. Quando isso não for viável, a indicação deve ser individualizada, levando em conta comorbidades, custo e tolerabilidade. Embora a abordagem baseada em “fenótipos alimentares” ainda não esteja validada para orientar a prescrição inicial na prática clínica, ela pode contribuir para uma escolha mais personalizada.

Após o início do tratamento, a resposta deve ser reavaliada em três meses. A estratégia pode ser mantida quando houver perda de peso ≥ 5%. Em caso de resposta clínica insuficiente, pode-se considerar a troca do tratamento ou a combinação de medicamentos, embora com baixo nível de evidência.

As combinações mais aceitas são:

• GLP-1 + orlistate;
• GLP-1 + naltrexona/bupropiona.

Devem ser evitadas:

• combinações entre agonistas GLP-1/GIP entre si;
• sibutramina + naltrexona/bupropiona.

Manutenção do peso perdido

A obesidade deve ser encarada como uma doença crônica. Por isso, é fundamental educar o paciente sobre a natureza da doença e sobre a necessidade de tratamento continuado para manter os benefícios alcançados. Em muitos casos, isso significa manutenção da farmacoterapia a longo prazo.

A diretriz também recomenda reavaliações periódicas de eficácia e segurança, associadas à orientação sobre o risco de reganho ponderal. Semaglutida, tirzepatida e liraglutida são os medicamentos com mais dados de eficácia e segurança para uso prolongado, embora naltrexona + bupropiona e orlistate também possam ser utilizados. Já a sibutramina pode ser considerada com cautela em pacientes sem alto risco cardiovascular, com necessidade de reavaliação periódica.

Vale ressaltar que a medicação em uso deve ser temporariamente interrompida em casos de gestação planejada ou confirmada, bem como durante a lactação.

Situações clínicas específicas: quando preferir determinadas medicações

A diretriz também orienta a escolha farmacológica conforme cenários clínicos específicos:

• Doença cardiovascular: semaglutida reduz eventos;
• Insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada: semaglutida e tirzepatida;
• Pré-diabetes: GLP-1 e tirzepatida podem ajudar a prevenir DM2;
• MASH: semaglutida melhora esteatose e fibrose;
• Osteoartrite de joelho: semaglutida melhora sintomas;
• Doença renal crônica: semaglutida apresenta possível benefício;
• Apneia obstrutiva do sono: tirzepatida pode reduzir a gravidade.

Medicamentos de uso off-label na obesidade

Quando não for possível utilizar tratamentos aprovados para obesidade, a diretriz admite considerar o uso off-label de medicamentos, desde que eficácia e segurança tenham sido demonstradas em ensaios clínicos randomizados ou metanálises de boa qualidade.

As principais opções são:

• Topiramato: em pacientes com compulsão alimentar ou enxaqueca;
• Bupropiona: na presença de sintomas depressivos;
• Lisdexanfetamina: em associação com TDAH ou transtorno da compulsão alimentar;
• Metformina: em pré-diabetes ou em casos de ganho de peso associado ao uso de lítio, antipsicóticos atípicos e antiepilépticos.

Fórmulas manipuladas

A diretriz é clara ao não recomendar o uso de fórmulas magistrais e/ou produtos manipulados no tratamento da obesidade. O alerta é especialmente importante para o uso de hormônios tireoidianos, anabolizantes, hCG e diuréticos. Esse posicionamento é fundamental para combater práticas ainda bastante presentes no Brasil.

Conclusão

A diretriz ABESO 2026 marca uma mudança clara de paradigma: a obesidade deixa de ser tratada como uma condição secundária e passa a ser abordada como uma doença crônica, progressiva e que exige intervenção precoce e sustentada. A ampliação dos critérios diagnósticos, a valorização de fármacos mais eficazes e o reconhecimento da necessidade de tratamento contínuo aproximam as recomendações da prática real.

O desafio agora não é apenas aplicar essas diretrizes, mas também garantir acesso equitativo às terapias, especialmente em um país marcado por profundas desigualdades, como o Brasil.