Síncope: como diagnosticar, estratificar risco e tratar?

Síncope e queda são condições que se superpõem com frequência, principalmente nos idosos, o que torna a diferenciação das duas situações um desafio.

Recentemente, foi publicada uma revisão sobre o assunto no New England Journal of Medicine, abordando diagnóstico, estratificação de risco e tratamento da síncope.

Abaixo, seguem os principais pontos desta revisão.

O que é síncope?

A incidência de quedas inexplicadas se torna mais frequente com a idade, e aproximadamente 20% dessas quedas resultam em lesão com necessidade de avaliação hospitalar.

Cerca de 15% dos atendimentos em idosos são decorrentes de queda, e 20% a 30% são inexplicadas, com possível síncope associada.

A síncope resulta de hipoperfusão cerebral transitória e é definida como perda transitória da consciência acompanhada de incapacidade de manter o tônus postural, seguida de recuperação completa e espontânea.

Geralmente é curta, com duração menor que 1 minuto, e pode ser classificada como síncope reflexa, cardíaca ou decorrente de hipotensão ortostática, a depender do mecanismo.

A síncope acomete de um terço a metade da população em algum momento da vida, é mais frequente em mulheres e sua incidência cumulativa aumenta com a idade.

Em 20% dos casos há recorrência, associada a maior mortalidade e ocorrência de eventos cardiovasculares adversos maiores.

Quais são os principais tipos de síncope?

Síncope reflexa

A síncope reflexa representa 90% dos casos em jovens e 40% dos casos em idosos.

É resultante de desregulação do sistema nervoso autônomo, que leva à vasodilatação, bradicardia ou ambos.

Inclui síncope vasovagal, síncope situacional e síndrome do seio carotídeo.

Síncope vasovagal

A síncope vasovagal é a mais comum.

Ocorre em decorrência de um reflexo de bradicardia, hipotensão ou, mais frequentemente, combinação de ambos.

É benigna, porém, em mais de 30% das vezes, tem relação com lesões traumáticas, e em 15% essas lesões são graves.

Síncope situacional

A síncope situacional decorre de uma ação ou situação, como estresse emocional, micção, deglutição ou tosse.

Síndrome do seio carotídeo

A síndrome do seio carotídeo ocorre em adultos mais idosos e é responsável por até 30% das quedas inexplicadas.

Hipotensão ortostática

A hipotensão ortostática tem prevalência mais baixa em jovens, mas acomete até 68% dos adultos institucionalizados.

Síncope cardíaca

A síncope cardíaca é rara em jovens, mas chega a 30% dos casos em pacientes mais idosos e está associada a maior morbimortalidade.

Síncope complexa

A síncope complexa acomete até um terço dos pacientes mais idosos e é definida como síncope desencadeada por diversos mecanismos coexistentes.

Nas últimas décadas, as estratégias diagnósticas e o tratamento evoluíram de forma importante, e a proporção de síncopes inexplicadas teve redução significativa, passando de 37% para menos de 10%.

O tratamento varia desde medidas conservadoras e detecção de gatilhos até desprescrição de medicações e colocação de marcapasso ou desfibriladores para arritmias graves.

Como avaliar o paciente com síncope?

A anamnese cuidadosa sobre o evento e eventos prévios, associada ao exame físico com medidas de pressão arterial (PA) em posições supina e em pé e eletrocardiograma (ECG), possibilita o diagnóstico em grande parte dos casos.

Na anamnese, é importante avaliar gatilhos, sinais e sintomas antes, durante e após o evento.

Na síncope vasovagal, pode ocorrer PA sistólica < 80 mmHg, frequência cardíaca < 40 bpm ou assistolia de pelo menos 3 segundos.

Já na síndrome do seio carotídeo, ocorre hipersensibilidade do seio carotídeo, definida como pausa de pelo menos 3 segundos ou queda da PA sistólica ≥ 50 mmHg durante estímulo do seio carotídeo.

A hipotensão ortostática é definida como queda da PA sistólica ≥ 20 mmHg ou da PA diastólica ≥ 10 mmHg ao levantar.

Pode ser classificada como:

• inicial: quando ocorre queda transitória até 15 segundos após levantar;
• clássica: quando ocorre queda sustentada da PA sistólica ≥ 20 mmHg ou da PA diastólica ≥ 10 mmHg após 3 minutos;
• tardia: quando a queda da PA ocorre após período prolongado em pé.

A hipotensão ortostática neurogênica resulta de disfunção do sistema nervoso autônomo por doença neurológica central ou periférica.

A hipotensão pós-prandial é definida pela queda da PA sistólica ≥ 20 mmHg até 2 horas após a alimentação.

A síncope cardíaca é causada por condições que reduzem o débito cardíaco ou a perfusão cerebral, como bradiarritmias, taquiarritmias ou doença cardíaca estrutural que cause obstrução ao fluxo, hipertensão pulmonar ou doença vascular aguda, como embolia pulmonar ou dissecção aórtica.

Quais diagnósticos diferenciais considerar?

Os diagnósticos diferenciais incluem causas de perda transitória de consciência não sincopais.

A mais comum é a epilepsia, cuja diferenciação pode ser difícil.

Incontinência urinária pode ocorrer nas duas situações, principalmente nos mais idosos, assim como mordedura de língua, movimentos bruscos e sonolência.

Como estratificar risco?

O risco depende da presença de doença cardíaca associada e da ocorrência de trauma decorrente do evento.

O prognóstico de curto prazo é relacionado à causa da síncope e ao seu tratamento.

Já o prognóstico de longo prazo é relacionado à efetividade do tratamento e à gravidade e progressão da doença de base.

Características que aumentam a probabilidade de causa cardíaca incluem:

• idade maior que 60 anos;
• presença de doença cardíaca conhecida;
• sexo masculino;
• pródromo curto;
• síncope súbita;
• síncope durante esforço, sentado ou deitado;
• baixo número de episódios;
• exame cardíaco alterado;
• doença cardíaca congênita;
• história familiar de doenças hereditárias ou morte súbita precoce.

Características associadas à maior probabilidade de trauma causado por queda inexplicada incluem:

• quedas recorrentes;
• pródromo curto ou ausente;
• osteoporose;
• distúrbio cognitivo;
• polifarmácia.

Medicações que podem contribuir incluem diuréticos, antianginosos, psicotrópicos, anticolinérgicos, opioides, anticoagulantes e antiplaquetários, além do início recente de anti-hipertensivos ou antiarrítmicos.

Quando solicitar exames complementares?

Quando a suspeita é arritmia, o paciente deve ser monitorado imediatamente.

Quando houver suspeita de doença estrutural ou doença cardíaca conhecida, deve-se realizar ecocardiograma.

O monitoramento ambulatorial do ritmo deve ser feito pelo período compatível com a frequência dos sintomas, às vezes por várias semanas.

Suspeita de outras doenças cardíacas pode exigir exames adicionais, como teste de esforço ou avaliação coronariana.

Para avaliar síndrome do seio carotídeo, a massagem do seio carotídeo deve ser realizada com o paciente deitado e em pé, com monitorização de frequência cardíaca e PA.

É indicada para pacientes com mais de 40 anos e suspeita de síncope reflexa, síncope ao virar a cabeça ou síncope inexplicada.

O tilt test está indicado quando há suspeita de síncope reflexa.

A monitorização ambulatorial da pressão arterial (MAPA) ajuda na detecção de comportamentos pressóricos e episódios de hipotensão pós-prandial.

Exames laboratoriais devem ser realizados se houver indicação.

No paciente idoso, a avaliação é semelhante, porém há maior ocorrência de síncope complexa.

As medidas de PA em diferentes posições, compressão do seio carotídeo e tilt test podem ser realizadas mesmo em idosos frágeis com comprometimento cognitivo.

Como tratar a síncope?

Na ausência de condições graves, o tratamento para síncope reflexa pode ser ambulatorial.

Nos pacientes com risco intermediário, sem causa clara, pode-se manter observação por 6 a 12 horas.

A internação está indicada nas síncopes de alto risco.

Uma unidade de manejo de síncope é de grande auxílio para diagnóstico e exames adicionais.

Quando há hipotensão e ausência de doença cardíaca estrutural, recomenda-se aumentar ingestão hídrica e de eletrólitos, evitar os gatilhos conhecidos e descontinuar medicações possivelmente envolvidas.

Na hipotensão ortostática, droxidopa e midodrina parecem reduzir os sintomas.

Atomoxetina e fludrocortisona também mostraram eficácia moderada.

Piridostigmina em associação com octreotide também mostrou potencial para hipotensão ortostática refratária, mas não há evidência robusta para seu uso.

Quando há bradicardia sintomática, principalmente em idosos, e em pacientes com síncope reflexa recorrente vasovagal ou por sensibilidade do seio carotídeo, o marcapasso reduz a recorrência em mais de 50%.

A ablação cardioneural é uma nova intervenção para síncope mediada vagalmente que ainda está em estudo.

Já as arritmias são tratadas de forma direcionada ao tipo específico.

Mensagem prática

Nos últimos anos, houve grande avanço em relação à síncope, principalmente no diagnóstico, mas também no tratamento.

Ainda é um diagnóstico mais difícil nos pacientes idosos, que muitas vezes apresentam síncope complexa e podem ter o diagnóstico confundido com queda.

Mesmo assim, anamnese detalhada, exame físico com medidas de pressão arterial em diferentes posições e ECG conseguem auxiliar na maior parte dos casos.

A principal cautela prática é identificar precocemente sinais de causa cardíaca ou risco de trauma, pois esses elementos orientam necessidade de monitorização, investigação complementar e internação.