Segurança da TAVI por diferentes vias em pacientes de alto risco 

A estenose aórtica (EA) grave é uma valvopatia que afeta desproporcionalmente pacientes idosos e de alto risco. Por muitos anos, a terapia usual para EA grave foi a substituição valvar aórtica cirúrgica (SAVR). Entretanto, muitos pacientes com idade avançada, múltiplas comorbidades ou fragilidade são considerados inelegíveis ou de alto risco para a cirurgia convencional. Isso contribuiu para o desenvolvimento e a adoção da substituição valvar aórtica transcateter (TAVI), uma alternativa minimamente invasiva, que transformou o panorama terapêutico dos pacientes com EA grave. 

Um aspecto central do sucesso da TAVI é a possibilidade de utilizar múltiplas vias de acesso vascular, incluindo transfemoral (TF), transapical, transaórtica e outras vias, como as abordagens transsubclávia ou transcava. Embora a via TF seja geralmente preferida por ser menos invasiva e apresentar menores taxas de complicações, limitações anatômicas ou vasculares podem exigir estratégias alternativas de acesso em uma parcela significativa de pacientes. Cada via de acesso, entretanto, impõe desafios procedimentais próprios e está associada a perfis distintos de segurança e eficácia.  

Complicações associadas à TAVI, como lesão vascular, distúrbios de condução e acidente vascular cerebral (AVC), são preocupações relevantes que exigem avaliação meticulosa de procedimentos alternativos. Como o acesso TF frequentemente se associa a maior incidência de complicações vasculares, isso suscita questões adicionais sobre a segurança comparativa e a utilidade da TAVI por via TF em populações de alto risco. 

Foi publicada recentemente uma meta-análise com o objetivo de avaliar os desfechos de segurança da TAVI por via TF em pacientes de alto risco com EA grave. 

Critérios de inclusão e exclusão 

Os estudos 7 estudos incluídos atenderam aos seguintes critérios: 

1. População: grupos de indivíduos de alto risco ou idosos com EA grave; 
2. Intervenção: TAVI por via TF ou TAVI transapical / SAVR; 
3. Desfechos: endpoints relacionados à segurança, incluindo complicações, mortalidade, eventos adversos maiores, taxas de sobrevida ou complicações pós-operatórias; 
4. Desenho do estudo: revisões sistemáticas, meta-análises, ensaios clínicos randomizados ou estudos de coorte. 

Resultados 

A análise agrupada demonstrou um aumento notável na taxa de eventos no grupo TF em comparação ao grupo não-TF, com risco relativo global de 1,76. Ou seja, a abordagem não-TF esteve associada a um risco relativo 76% maior de eventos em comparação à via TF. 

Em relação a mortalidade em 30 dias, parece haver uma potencial redução da mortalidade em 30 dias favorecendo o grupo não-TF, mas a ausência de significância estatística implica que qualquer efeito verdadeiro, se presente, foi modesto e necessita de mais investigação. 

Os pacientes tratados pela via não-TF tiveram aproximadamente 44% mais chances de desenvolver anormalidades eletrofisiológicas, como bloqueios avançados. 

Em relação a incidência de AVC, não houve associação clara entre a via da TAVI e o risco de AVC. 

Houve uma taxa consideravelmente maior de anormalidades vasculares em comparação ao grupo TF, mas notou-se heterogeneidade considerável entre os estudos.  Enquanto alguns estudos demonstraram um aumento pronunciado de anormalidades vasculares no grupo não-TF, outros não observaram diferença relevante. Essas discrepâncias podem decorrer de critérios de seleção de pacientes, tecnologia dos dispositivos, experiência do operador ou definições de desfechos. 

Discussão: segurança da TAVI por diferentes vias

Essa revisão sistemática e meta-análise investigou a segurança da TAVI por diferentes vias de acesso em indivíduos de alto risco com EA.  

O maior número de eventos adversos com acesso não femoral pode ser atribuído a fatores intrínsecos do procedimento. Isso é especialmente relevante em acessos alternativos, como transapical ou transsubclávio, geralmente reservados para pacientes com desafios anatômicos ou perfis de risco elevado. 

É bem estabelecido que as considerações anatômicas desempenham papel crucial nos desfechos da TAVI. Complexidades como calcificação grave da válvula aórtica, presença de válvulas bicúspides ou doença vascular significativa podem aumentar os riscos do procedimento e a probabilidade de complicações. Pacientes com calcificação importante do trato de saída do ventrículo esquerdo estão mais propensos a desenvolver vazamentos paravalvares e mau funcionamento do dispositivo. Assim, a seleção cuidadosa do paciente com base no perfil anatômico e na estratificação de risco é fundamental para reduzir complicações. 

Outro achado relevante foi o aumento da incidência de anormalidades eletrofisiológicas cardíacas no grupo de acesso não femoral. Esse resultado evidencia a relação entre maior complexidade procedimental e vulnerabilidade do sistema de condução, especialmente em pacientes com condições cardíacas pré-existentes. Distúrbios de condução são comuns em indivíduos com EA devido a processos degenerativos do sistema de condução cardíaco. Muitos apresentam bloqueio de ramo esquerdo ou bloqueio atrioventricular prévios, o que aumenta o risco durante a TAVI. A incidência de novas anormalidades de condução após o procedimento varia de 10% a 60%, dependendo do tipo de prótese e da técnica empregada. Válvulas autoexpansíveis, por exemplo, estão associadas a maior risco devido às suas características anatômicas e mecânicas.  

A análise também evidenciou correlação significativa entre acessos alternativos e maior incidência de complicações vasculares. O risco aumentado em comparação ao acesso TF está alinhado com a literatura, que descreve consistentemente maiores taxas de complicações em rotas alternativas.  

O tipo de dispositivo também influencia os resultados. Sistemas de menor perfil têm reduzido significativamente as complicações vasculares, enquanto introdutores maiores, muitas vezes necessários em acessos alternativos, aumentam o risco de trauma vascular. Isso reforça a importância dos avanços tecnológicos na segurança do procedimento. 

A ausência de diferença significativa na mortalidade em 30 dias entre os grupos experimental e controle ressalta uma mudança importante no cenário da TAVI. Esse achado reflete a evolução dos dispositivos e da prática clínica, que reduziram drasticamente os riscos do procedimento.  

Limitações 

Existem algumas limitações nesta análise. Em primeiro lugar, houve escassez de informações sobre durabilidade a longo prazo e qualidade de vida, já que a maioria dos estudos abordou resultados de curto a médio prazo. Além disso, alguns trabalhos tinham tamanhos amostrais reduzidos, o que pode ter limitado o poder estatístico e contribuído para a variabilidade dos resultados.  

Conclusão 

Esta meta-análise ressalta o papel fundamental da escolha da via de acesso na segurança da TAVI. Embora a via transfemoral permaneça como padrão-ouro devido às suas menores taxas de complicações, rotas alternativas são indispensáveis em casos com desafios anatômicos ou clínicos. O refinamento das técnicas procedimentais, a seleção criteriosa de pacientes e o uso de métodos avançados de imagem são fundamentais para otimizar os desfechos em todas as vias de acesso.