Saiba como identificar e tratar a sepse no paciente cirrótico

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Infecções são uma complicação comum no paciente cirrótico e a evolução com disfunção orgânica e sepse grave é uma causa frequente de óbito. Na sepse grave, a presença de cirrose é um preditor de risco independente para morte, quase triplicando o risco de óbito. Apesar de comum e grave, há poucos estudos de sepse na população específica com cirrose. Há dois anos, a European Association of Liver Diseases (EALD) publicou orientações para o paciente cirrótico grave e recentemente pesquisadores brasileiros nos EUA fizeram uma revisão das novidades nessa área. Em nosso texto, preparamos o que tem de prático para o seu dia-a-dia.

Identificando o paciente com sepse grave

O primeiro desafio é dentre as milhares de infecções, identificar qual o paciente com maior risco para óbito. Assim como na população em geral, é a presença de disfunção orgânica o marcador de risco. Para facilitar, na definição Sepsis-3 foi recomendado o uso do escore de SOFA. Estudos recentes sugerem que no cirrótico ele deve ser modificado, e passe a ser chamado de Chronic Liver Failure (CLIF) Consortium Organ Failure Score.

	1	2	3
Bilirrubina	< 6	6-12	> 12
Creatinina	< 2,0	2,5-3,5	> 3,5 ou diálise
Encefalopatia (West-Haven)	0	1-2	3-4
INR	< 2,0	2,0-2,5	> 2,5
Pressão Arterial Média	> 70	< 70	Aminas
P/F ou Sat/FiO2	> 300 ou > 358	200-300 ou 214-357	< 200 ou < 214

O uso de qSOFA, SOFA e SIRS apresenta o risco de falso-positivo, mas na ausência de outros parâmetros/escores, eles devem continuar a ser usados e, se “positivos”, o paciente tratado como sepse grave fosse. O lactato apresenta o mesmo risco de falso positivo, mas se > 2 mmol/L, deve continuar a ser interpretado como marcador de má perfusão. Use o enchimento capilar como um aliado para identificar má perfusão neste cenário.

Abordagem inicial

Antibióticos

Devem ser administrado precocemente, em até 1 hora, de amplo espectro e em dose plena. Não há mudanças significativas apenas pelo fato do paciente ser cirrótico, a não ser a inclusão da peritonite bacteriana espontânea como um dos possíveis focos.

Reposição Volêmica

É a área mais polêmica. Apesar de não ser consenso, a maioria dos autores recomenda um bolus inicial de cristaloide (20 ml/kg) seguido da infusão de albumina. O coloide é obrigatório se houver ascite importante com paracentese e/ou piora da função renal.

Leia mais: Bacteremia: qual é o tempo médio necessário de antibioticoterapia?

Mas uma vez feito o volume inicial, a grande dúvida é: precisa de mais? Há diversos parâmetros para lhe ajudar, mas todos têm limitações na cirrose. Como adaptar então?

• Assim como nos cirróticos de forma geral, a creatinina pode subestimar a filtração glomerular e não há estudos com as calculadoras. A recomendação é usar a variação da creatinina e, principalmente, a diurese como parâmetro da função renal.
• O lactato é outro ponto polêmico, pois pode demorar a cair e até permanecer > 2 mmol/L. A orientação é não se prender a valores estáticos mas sim observar se ele reduz com a reposição volêmica: este é o objetivo.
• A PVC e o diâmetro da veia cava ficam muito prejudicados no paciente com ascite importante (ex: a veia cava inferior pode aparecer sem variação respiratória mesmo com hipovolemia). Por isso, os autores sugerem que se houver ascite grande e/ou tensa, você faça paracentese e aí sim use a variação da PVC e/ou da cava. O US point-of-care deve ser seu braço direito.
• O alvo de PAM pode ser ≥ 60 mmHg e não 65, como na população em geral.

E se houver “acute-on-chronic liver failure”? As terapias substitutivas artificiais não mostraram melhora na sobrevida. O transplante só é opção no paciente com infecção controlada e < 2 disfunções orgânicas. Por isso, o foco é tratar a sepse para estabilizar a cirrose.

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Referências:

• Management of the critically ill patient with cirrhosis: A multidisciplinary perspective. Nadim, Mitra K. et al. Journal of Hepatology , Volume 64 , Issue 3 , 717 – 735. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jhep.2015.10.019
• https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30516866