Revisão: Monitorização do débito cardíaco 

Diferentes técnicas medem o débito cardíaco (DC) à beira do leito. A avaliação do estado cardiovascular é uma das intervenções mais frequentes em pacientes críticos.  O interesse das medições de DC é diverso. Primeiro, o DC ajuda a diagnosticar o tipo de choque (distributivo vs. outros). Em segundo lugar, as medições de DC podem conduzir diferentes tipos de terapias. Finalmente, as medidas de DC são cruciais para avaliar os efeitos de intervenções hemodinâmicas empregadas ou das alterações fisiológicas apresentadas pelo paciente. 

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Ecocardiografia 

A ecocardiografia mede o DC a partir do diâmetro da via de saída do ventrículo esquerdo (VSVE) e da velocidade média do fluxo (VTI) do tempo que passa por ela. É bastante preciso, porém é sensível à erros nas medições, por ser operador dependente. 

Para limitar a variabilidade Inter observador, o VTI, que reflete o volume sistólico, é frequentemente preferido às medições de DC. A maior vantagem do ecocardiograma é fornecimento de medidas adicionais (morfologia, pressões, volumes, função sistólica/diastólica).  

Uma desvantagem é que, a menos que seja repetido com muita frequência, não permite um real monitoramento hemodinâmico. 

Contorno da pressão de pulso 

A onda de pulso arterial é influenciada pelo volume sistólico, pela elastância aórtica e pelo tônus ​​vascular. O volume sistólico é melhor estimado por dispositivos que analisam a forma de onda arterial por meio de algoritmos. 

– NÃO CALIBRADOS 

Usam algoritmos complexos para estimar o tônus ​​arterial. Eles podem analisar o sinal arterial de um cateter radial padrão, ou mesmo de forma não invasiva, por meio de um dispositivo de “cuff digital”. Esses dispositivos não calibrados ou “calibrados internamente” podem estimar o DC em várias condições hemodinâmicas, mas não são confiáveis ​​durante alterações agudas no tônus ​​vascular. Além disso, fornecem apenas variação de DC e volume sistólico. 

– CALIBRADOS EXTERNAMENTE 

Os dispositivos mais avançados são calibrados externamente por termodiluição transpulmonar. Isso permite uma estimativa mais precisa do DC. Além disso, além do DC, a termodiluição transpulmonar fornece uma avaliação hemodinâmica abrangente por meio de estimativas de pré-carga cardíaca, água e permeabilidade pulmonar e contratilidade cardíaca. A recalibração do DC é desejada sempre que houver importante alteração no tônus ​​vascular. 

Cateter de artéria pulmonar 

O cateter de artéria pulmonar (CAP) mede de forma confiável o DC em pacientes gravemente enfermos por termodiluição do lado direito e o método de termodiluição requer a injeção padronizada de bólus de solução salina fria. Essas medições são realizadas de forma intermitente. 

O CAP permite o monitoramento contínuo da saturação venosa mista de O2. Ele fornece uma avaliação hemodinâmica abrangente com medidas de pressões intravasculares (pressão da artéria pulmonar, pressão de artéria pulmonar ocluída, um substituto da pressão atrial esquerda, e pressão atrial direita) e SvO2. Sua principal limitação é a invasividade e as habilidades necessárias para inserção, uso e interpretação das medidas. 

Como selecionar uma ou outra técnica de medição de DC? 

A ecocardiografia, embora forneça uma avaliação cardíaca abrangente, dificilmente é repetida mais de duas vezes ao dia e, portanto, não pode ser usada como único monitoramento em casos complexos. Portanto, ao selecionar uma ferramenta de monitoramento de DC, devemos considerar principalmente o seu caráter invasivo e a condição do paciente, que influencia o valor potencial de variáveis ​​adicionais. Por exemplo, o cateter de artéria pulmonar é particularmente útil em pacientes com disfunção do coração direito ou do ventrículo direito, nos quais as pressões da artéria pulmonar são cruciais, ou com choque cardiogênico submetidos à oxigenação por membrana extracorpórea venoarterial (ECMO-VA), nos quais a avaliação das condições de carga das câmaras cardíacas esquerdas e a medição contínua da SvO2 são essenciais. A termodiluição transpulmonar pode ser benéfica em casos de sepse, especialmente na síndrome do desconforto respiratório agudo. Por outro lado, a análise da onda de pulso não calibrada, mesmo quando não invasiva, é considerada para pacientes em perioperatórios com risco de alterações significativas na pré-carga. 

Abaixo resumimos as vantagens e desvantagens de algumas das principais técnicas de monitorização do débito cardíaco (DC) utilizadas em nosso país:  

Técnica	Vantagens	Desvantagens
Ecocardiografia	-Não invasivo  -Rápido  -Confiável  -Avaliação hemodinâmica completa (incluindo previsão de fluidoresponsividade)	-Intermitente  -Necessita de habilidades para obter medições precisas
Bioimpedância	-Não invasivo  -Contínuo  -Rastreia mudanças agudas no DC  -Previsão da capacidade de fluidoresponsividade	-Pouco confiável em pacientes críticos   -Mínima informação adicional
Contorno de pulso
– Não calibrado	-Contínuo  -Previsão da capacidade de fluidoresponsividade   -Rastreia as mudanças no DC durante o gerenciamento de fluidos	-Medição não precisa do débito cardíaco   -Não confiável durante alterações no tônus ​​vascular  -Mínima informação adicional
– Internamente calibrado	-Medição precisa do débito cardíaco  -Contínuo  -Previsão da capacidade de fluidorresponsividade   – Acompanhar mudanças no DC	-Não confiável durante mudanças abruptas no tônus ​​vascular   -Mínima informação adicional
-Externamente calibrado	-Confiável  -Variáveis ​​hemodinâmicas adicionais  -Previsão da fluidorresponsividade  -Rastreia mudanças no DC  -Avaliação da tolerância a fluidos	-Recalibração obrigatória após alterações no tônus ​​vascular   -É necessário cateter arterial dedicado
– Cateter de artéria pulmonar	-Confiável  -Avaliação hemodinâmica completa   -Acompanha alterações no DC   -Avaliação da tolerância a fluidos   -Avaliação da função do VD	-Invasivo  -Pode ser intermitente (depende do tipo de cateter)   -Não é válido para predição de fluidorresponsividade