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CardiologiaJUL 2024

Atualizações IC: ICFER, ICFEP, dispositivos percutâneos e monitoramento remoto 

Neste artigo traremos as mais recentes indicações para o manejo da insuficiência cardíaca (IC)

Atualizações IC ICFER, ICFEP, dispositivos percutâneos e monitoramento remoto 

Tratamento ICFER 

a) Inibidores SGLT2 

Os inibidores do SGLT2 são agora estabelecidos como seguros e eficazes para o tratamento da IC em todo o espectro de FEVE. Uma leve diminuição na taxa de filtração glomerular é esperada no início do tratamento, sem aumentar o risco de IC a curto ou longo prazo, mortalidade ou lesão renal. 

Evidências recentes apoiam o início precoce dessa medicação tanto no ambiente ambulatorial quando no hospitalar pós-descompensação como terapia de primeira linha. 

b) Vericiguat 

O vericiguat reduziu o desfecho composto de morte CV ou primeira hospitalização por IC em pacientes com ICFEr com episódio recente de piora da IC. O estudo VICTOR está em andamento para avaliar o efeito do vericiguat em pacientes com ICFEr crônica estável. 

Leia também: Atualizações IC: Comorbidades, diagnóstico, exames de imagem e causas específicas 

Tratamento não-farmacológico 

 a) Correção percutânea insuficiência mitral  

Insuficiência mitral secundária de moderada a grave tem sido associada à mau prognóstico em pacientes com ICFEr. 

Follow-up de 5 anos do ensaio COAPT já está disponível. A correção com o dispositivo MitraClip reduziu hospitalização e morte por todas as causas quando comparado com terapia clínica isolada.  

No estudo EXPAND, o sistema MitraClip de terceira geração reduziu a regurgitação para ≤1+ e ≤ 2+ em 93,0% e 98,5% dos pacientes, respectivamente; esse resultado foi sustentado no acompanhamento de 1 ano. O sistema MitraClip G4 de quarta geração aumentou ainda mais as taxas de sucesso do procedimento em 30 dias. 

b) Correção percutânea da insuficiência tricúspide  

A insuficiência tricúspide (IT) é comum nos pacientes com IC e está associada a maior mortalidade. Embora a correção cirúrgica devesse ser a terapia de escolha, a cirurgia isolada de correção da IT mantém altas taxas de mortalidade intra-hospitalar (até 12%).  

O reparo transcateter da válvula tricúspide pode se tornar uma alternativa valiosa à cirurgia para IT grave. O estudo TRILUMINATE Pivotal randomizou pacientes para o reparo percutâneo (TTEER)  versus terapia médica para IT grave (93% com RT secundária). Os pacientes tinham classe funcional NYHA III–IV com FEVE > 20% e pelo menos risco cirúrgico intermediário.  

O T-TEER demonstrou uma redução significativa na gravidade da IT e melhora na qualidade de vida.  

ICFEP 

a) Inibidores de SGLT2 

Com base nos resultados do IMPEROR-Preserved e DELIVER, a “Atualização Focus de 2023” das diretrizes de IC de 2021 atualizou para classe de recomendação I e nível de evidência A o uso de inibidores de SGLT2 em pacientes com ICFEp. Os benefícios são para redução de mortalidade cardiovascular, internação de IC  e melhora de qualidade de vida. 

b) Inibidores da neprilisina e do receptor de angiotensina-neprilisina (INRA) 

No ensaio PARAGLIDE-HF, o uso de sacubitril/valsartan reduziu as concentrações de NT-proBNP e o risco de piora da função renal em comparação com valsartan isoladamente. Entretanto, os desfechos de morte cardiovascular e internação por IC não foram significativamente diferentes. 

Em uma análise agrupada pré-especificada dos estudos PARAGLIDE-HF e PARAGON-HF, o uso de INRA em comparação com valsartan reduziu significativamente o risco de morte cardiovascular [taxa de taxa (RR) 0,86, IC 95% 0,75–0,98, P = 0,027]. O benefício foi maior nas mulheres e naqueles com FEVE < 60%. 

IC descompensada 

a) Inibidores de SGLT2 

O estudo EMPULSE randomizou 530 pacientes hospitalizados por IC aguda, quando clinicamente estável, para receber empagliflozina 10 mg uma vez ao dia ou placebo por até 90 dias. Empagliflozina foi superior no desfecho composto hierárquico de morte por qualquer causa, número de eventos de IC e tempo até o primeiro evento de IC e melhora na qualidade de vida. 

No estudo EMPAG-HF, a randomização de 60 pacientes dentro de 12 horas após 

hospitalização por IC aguda para adição precoce de empagliflozina à terapia diurética padrão resultou em maior débito urinário sem prejudicar a função renal. 

Saiba mais: Complicações relacionadas a cateteres venosos centrais (CVC)

Monitoramento remoto  

O monitoramento remoto em pacientes com IC inclui telemedicina e dispositivos implantáveis ​​ou vestíveis que podem monitorar impedância, pressão arterial pulmonar ou arritmias. Os benefícios do manejo remoto não invasivo do paciente foram confirmados em todo o espectro da FEVE em uma pré-análise do estudo TIM-HF2. 

Uma metanálise sistemática recente comparou o monitoramento remoto baseado em dispositivo de congestão à terapia padrão. A estratégia de monitoramento guiado por hemodinâmica foi associada a uma redução significativa no desfecho composto de morte por todas as causas e internação por IC, enquanto uma estratégia guiada por impedância não mostrou um impacto significativo. 

O sistema CardioMEMS é um dos dispositivos invasivos de monitoramento da pressão arterial pulmonar mais estudados. No estudo MONITOR-HF, a monitorização hemodinâmica com CardioMEMS melhorou significativamente a qualidade de vida e reduziu internação por IC, independentemente da FEVE. 

As indicações para implante de dispositivos hemodinâmicos de monitorização provavelmente serão fortalecidas nas próximas diretrizes. 

Mensagens práticas 

  • Evidências recentes apoiam o início precoce dos iSGLT2 tanto no ambiente ambulatorial quando no hospitalar pós-descompensação como terapia de primeira linha. 
  • O vericiguat reduziu desfecho composto de morte CV ou primeira hospitalização por IC em pacientes com ICFEr com episódio recente de piora da IC. 
  • Os dispositivos de correção percutânea já têm espaço bem estabelecido para correção de IM e estão sendo estudados também na IT. 
  • O uso de iSGLT2 agora tem classe de recomendação I e nível de evidência A em pacientes com ICFEp.
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Referências bibliográficas

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