Revascularização com Artéria Torácica Interna: comparação entre enxertos Uni e Bilaterais

Já falamos há um tempo sobre os enxertos utilizados nas cirurgias de revascularização do miocárdio (CRVM’s). Conversamos sobre os enxertos arteriais, sua maior durabilidade, propriedade de secreção de substâncias vasodilatadoras como o óxido nítrico, bem como menor risco de vasoespasmo. Falamos sobre os enxertos de radial e mamária (também conhecida como torácica interna), esta a preferencial para lesões de artéria descendente anterior, principal responsável pela perfusão miocárdica.

Melhor do que uma mamária… duas mamárias? Esta foi a pergunta que se fez a equipe do ART (Arterial Revascularisation Trial), grande trial randomizado para comparação de desfechos entre enxertos de mamária únicos (SITA) ou bilaterais  (BITA).

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Em 10 anos de follow-up de 3.102 pacientes, alguns dados sugeriram  maiores benefícios em enxertos BITA. Foram acompanhados desfechos primários (mortalidade) e secundários, o MAE’s (Major Adverse Events), como IAM, AVC, necessidade de nova revascularização e complicações inerentes ao procedimento. Dentre estas, principalmente associadas à fixação e ferida operatória esternal  — o temor com a reperfusão esternal e as taxas de mediastinite associadas à retirada  de ambas as artérias torácicas internas ainda é polêmica no meio.

Como conseguimos aplicar estas evidências no paciente coronariano no nosso dia a dia?

Idade e Desfechos

A análise  etária foi realizada de maneira deveras cautelosa, considerando-se as particularidades associadas ao envelhecimento e ao próprio evento cirúrgico.

Em primeiro lugar, é necessário estimar  se os eventos de desfechos primários e secundários nos subgrupos  de populações mais idosas  pode ter sido mascarado por fatores  de mortalidade  não cardiovasculares. Esta  distinção  é cada vez  mais importante para o delineamento dos trials de CRVM no futuro.

É importante também notar que o N de pacientes sofre interferência direta de acordo com a faixa etária considerada. Uma sub análise  foi estudada dentro do subgrupo  entre 50 e 70 anos, tendo em consideração ser este o mais representativo dos procedimentos de revascularizarão, bem como o que mais fortemente  representava a comparação entre BITA e SITA.

De modo geral, a idade não se mostrou como grande fator de risco quando levando-se em conta a moralidade geral. Risco  para infecções de parede esternal  e sangramentos também não apresentaram importante labilidade de acordo com a faixa etária. Este  dado pode ser importante para uma melhor avaliação do uso de enxertos arteriais  múltiplos em populações idosas.

Na subanálise 50-70, entretanto, pacientes mais jovens apresentaram uma significativa redução  dos MAEs. Uma tendência semelhante foi observada na mortalidade  por causas cardiovasculares, (salvaguardadas as interferências por outras causas não cardiovasculares), que se mostrou proporcionalmente elevada  com a idade, especialmente no subgrupo  acima de 80 anos.

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Quando a análise  restringiu-se ao grupo 50-70, notou-se  também que pacientes submetidos a BITA tiveram menor incidência de MAEs. Outros estudos  observacionais também notaram que os benefícios de enxertos bilaterais  podem ser idade-dependentes.

• Kieser  et al. observaram, em um follow-up  de 7 ano, melhores desfechos em pacientes até 70 anos, mas não após esta idade;
• Benedetto et al. também notaram melhores taxas  de sobrevida com BITA até 69 anos;
• Uma análise  recente  de um banco de dados em New Jersey observou  que o uso de múltiplos enxertos arteriais  foi associado com melhores desfechos em 10 anos, incluindo sobrevida, porém novamente  este fato se deu até o limite de 70 anos.

Em suma, os dados são altamente  sugestivos de melhores desfechos em enxertos BITA. Mais estudos randomizados, Ad Hoc, são entretanto necessários para estabelecimento de um nexo mais sólido.

É válido também, apesar  dos riscos de mediastinite não terem sido associados à faixa etária, avaliar  outros fatores  de risco  para complicações de ferida esternal, como obesidade, DPOC e diabetes mellitus, associados à escolha  da técnica SITA ou BITA. A escolha, apesar  das tendências, ainda deve ser individualizada.