Qual é a melhor estratégia no controle sintomático da angina na DAC estável? 

A condução clínica da doença arterial coronária crônica é complexa e, até o momento, não existem evidências claras de que intervenções invasivas reduzam desfechos clínicos relevantes como mortalidade. Os benefícios ocorrem no controle de sintomas e melhoria na qualidade de vida. A escolha entre uma estratégia inicial invasiva (revascularização percutânea ou cirúrgica) e uma abordagem conservadora (terapia clínica otimizada) é um dos principais pontos de debate nesse contexto, principalmente porque a evolução desses pacientes é heterogênea. Existem pacientes que apresentam melhora dos sintomas após a revascularização enquanto outros persistem com sintomas residuais apesar do tratamento.  

Uma análise secundária recentemente publicada do estudo ISCHEMIA (Twists and Turns on the Road to Angina Relief) avaliou 2.977 pacientes sintomáticos com DAC crônica quanto à evolução da frequência da angina em 2 anos mensurada pelo questionário Seattle Angina Questionnaire (SAQ-AF). Para análise foram divididos entre grupo invasivo (n = 1.505) e conservador (n = 1.472). Por meio de modelagem de trajetórias latentes, foram identificados seis padrões distintos de evolução dos sintomas descritos abaixo: 

• Resolução rápida e completa da angina em até 1,5 mês. 
• Resolução gradual e completa da angina ao longo de até 12 meses. 
• Melhora precoce em até 3 meses com manutenção de episódios mensais em parte dos pacientes. 
• Angina grave com melhora substancial embora não completa ao longo de 24 meses. 
• Angina moderada com pouca mudança (mínima ou nenhuma melhora durante o acompanhamento).  
• Angina grave persistente sem melhora relevante ao longo do tempo. 

Embora os perfis tenham sido qualitativamente semelhantes em ambos os grupos, a distribuição das trajetórias diferiu de forma significativa. Na comparação entre as estratégias, observaram-se mais frequentemente trajetórias favoráveis — resolução rápida, resolução gradual ou melhora precoce — no grupo invasivo (67,7%) do que no grupo conservador (46,2%). Já na abordagem conservadora, a evolução mais comum foi de angina moderada com pouca mudança (42,1%), além de maior proporção de pacientes mantendo sintomas persistentes (48,3% versus 27,1% no invasivo). O estudo observou ainda que mulheres, fumantes e pacientes obesos foram os subgrupos mais vulneráveis para trajetórias desfavoráveis.   

Uma proporção não desprezível de pacientes permaneceu com sintomas, mesmo no grupo invasivo após revascularização completa. Muitos desses pacientes não tinham estenoses coronárias significativas o que sugere que os sintomas possam estar relacionados a disfunção microvascular ou angina vasoespástica.  

Do ponto de vista prático, o trabalho traz três mensagens principais: 

1. A estratégia invasiva apresenta maior chance de resolução rápida e sustentada da angina, mas não garante o benefício universal. 
2. A trajetória sintomática deve ser acompanhada de forma sequencial, utilizando instrumentos validados como o SAQ, permitindo identificar precocemente pacientes que não evoluem favoravelmente. 
3. A heterogeneidade da resposta deve estimular investigação adicional em casos de angina persistente, considerando mecanismos como doença microvascular ou vasoespasmo, além da otimização da terapêutica antianginosa. 

Em conclusão, este estudo amplia o conceito do gerenciamento de DAC crônica ao demonstrar que o alívio sintomático da angina é heterogêneo entre os pacientes. O monitoramento sistemático dos sintomas ao longo do tempo pode ser uma ferramenta valiosa na individualização da abordagem e aprimoramento da tomada de decisão compartilhada junto aos pacientes.