Qual a melhor estratégia no paciente idoso com infarto sem supra? 

Aproximadamente 30 a 40% dos pacientes com infarto agudo do miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST (IAMSSST) são idosos. Esse grupo tem maior mortalidade, mais eventos isquêmicos e mais sangramento quando comparados a pacientes mais jovens.  

As recomendações das diretrizes atuais são de manejar esses pacientes de forma invasiva, porém pacientes idosos tiveram baixa representação na maioria dos estudos e estudos específicos com esses pacientes tiveram baixo poder estatístico para conclusões mais definitivas. Assim, recentemente foi publicada uma revisão sistemática e metanálise com todos os estudos clínicos controlados e randomizados realizados até o momento. 

Métodos do estudo e população envolvida 

Foram feitas buscas nas principais bases de dados sobre estudos comparando manejo invasivo e conservador de pacientes idosos com IAMSSST. Foram incluídos estudos controlados e randomizados que avaliaram o desfecho dos diferentes manejos (invasivo x conservador) e o corte de idade utilizado foi de 70 anos. 

Os desfechos eram mortalidade por todas as causas, eventos cardíacos adversos maiores (MACE), IAM recorrente, necessidade de nova revascularização, morte cardiovascular, acidente vascular cerebral (AVC) isquêmico, sangramento maior, internação por causas cardiovasculares e tempo de internação hospitalar.  

Resultados 

A análise final incluiu sete estudos com 2.997 pacientes, sendo 1.489 no grupo invasivo e 1508 no grupo conservador. Todos os estudos foram multicêntricos e abertos, a idade média dos pacientes foi de 82,6 anos e 53% eram homens. Apenas dois estudos incluíram critérios de fragilidade e o seguimento médio foi de 47,1 meses. A maioria dos pacientes do grupo invasivo realizou exame por via radial (71-91%), intervenção coronária percutânea (ICP) foi realizada em 42,4 a 61,3% e cirurgia cardíaca em 1,1 a 21,5%. 

Em relação aos desfechos, não houve diferença na mortalidade por todas as causas entre os grupos (27,9% no grupo invasivo e 26,6% no grupo conservador), com heterogeneidade entre os estudos baixa e sem diferença ao se comparar pacientes com idade ≥ 70 anos, ≥ 75 anos ou ≥ 80 anos.  

MACE foi relatado em cinco dos sete estudos e ocorreu em 28,3% no grupo invasivo e 33,4% no grupo conservador, sem diferença estatística (RR 0,82; IC95% 0,68-1,00, p = 0,05). O grupo invasivo teve menor ocorrência de IAM recorrente (p=0,02) e necessidade de nova revascularização (p < 0,001). Não houve diferença em mortalidade cardiovascular, sangramento maior, AVC isquêmico, internações por causas cardiovasculares e tempo de internação. 

Comentários e conclusão: melhor estratégia no paciente idoso com infarto sem supra 

Pacientes idosos geralmente tem comorbidades significativas, apresentações atípicas ou mais tardias do IAM, chance de anatomia mais complexa e níveis variados de fragilidade. Assim, o risco de procedimento invasivos é maior, já que há maior ocorrência de sangramento, lesão renal aguda e dificuldade de acesso. 

Esta metanálise incluiu mais de 3.000 pacientes idosos com infarto agudo do miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST (IAMSSST) e avaliou a eficácia e segurança da estratégia invasiva comparada a conservadora. Não houve diferença significativa na mortalidade por todas as causas, a estratégia invasiva teve tendência de menor ocorrência de MACE e levou a menor ocorrência de IAM recorrente e necessidade de nova revascularização, sem diferença na ocorrência de mortalidade cardiovascular, sangramento maior, AVC isquêmico, internações por causas cardiovasculares e tempo de internação. 

Algumas limitações são que o estudo foi feito com base nos dados dos estudos como um todo, não dos pacientes individualmente, e apenas dois estudos utilizaram avaliação de fragilidade, que pode ter impacto nos desfechos.  

Porém, esses resultados sugerem que a estratégia invasiva pode ajudar a melhorar a qualidade de vida e reduzir internações, já que diminui recorrência de IAM e revascularização de urgência sem aumentar complicações. Assim, deve ser considerada nos pacientes idosos , a partir de decisão conjunta entre equipe médica e paciente.