Qual a FC ideal em pacientes com FA e DAC? 

A fibrilação atrial (FA) é a arritmia sustentada mais comum, com sua incidência e prevalência aumentando em todo o mundo. Nos últimos 50 anos, a incidência de FA aumentou de quatro a cinco vezes. Embora o número de mortes por doença arterial coronariana (DAC) tenha diminuído na última década, a DAC continua sendo a principal causa de morte no mundo. A FA e a DAC compartilham muitas características epidemiológicas e fisiopatológicas, com estudos indicando que pacientes com DAC têm maior probabilidade de desenvolver FA.  

A incidência de FA após síndrome coronariana aguda (SCA) varia de 10 a 21%, sendo que o risco aumento com a idade do e com a gravidade do infarto do miocárdio. Além disso, a FA aumenta independentemente a probabilidade de novos eventos coronários em 2,2 vezes. 

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Panorama 

Atualmente, há um consenso de que reduzir a frequência cardíaca pode ajudar a reduzir as taxas de mortalidade em pacientes com DAC. Estudos epidemiológicos associaram a frequência cardíaca de repouso (FCR) elevada a um maior risco de infarto, FA, acidente vascular cerebral e mortalidade por todas as causas, embora as evidências ainda sejam um pouco inconsistentes.  

Nos últimos anos, as diretrizes para o controle da frequência cardíaca em repouso em pacientes com FA foram atualizadas com base em novas evidências. 

• As Diretrizes de 2023 da ACC/AHA/ACCP/HRS sugerem, em geral, manter uma frequência cardíaca em repouso abaixo de 100–110 bpm para pacientes com FA.  
• Para pacientes com DAC e IC, as diretrizes recomendam manter uma FCR entre 55 e 60 bpm.  
• Atualmente, não existem diretrizes claras sobre o controle da FCR para pacientes com FA e DAC, e faltam estudos em larga escala nessa população. 
• O estudo atual teve o objetivo de determinar o nível ideal de controle da FCR nesse grupo específico de pacientes. 

Métodos 

A análise foi baseada no ensaio randomizado Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management (AFFIRM), conduzido pelo Instituto Nacional de Coração, Pulmão e Sangue dos EUA. Nesse ensaio, 3.986 pacientes com fibrilação atrial paroxística ou persistente foram randomizados para receber estratégias de controle de frequência ou de controle de ritmo. Esses pacientes tinham FA juntamente com pelo menos um fator de risco adicional para acidente vascular cerebral ou morte (idade ≥65 anos, hipertensão, diabetes ou insuficiência cardíaca congestiva). A duração média do acompanhamento foi de 3,5 anos.  

Os pacientes foram classificados com base na presença ou ausência de histórico de DAC. 

Resultados 

Os participantes foram divididos em dois grupos: o grupo FA & DAC e o grupo FA. A idade média não diferiu significativamente entre os grupos. Os pacientes no grupo FA & DAC apresentaram uma prevalência significativamente maior de tabagismo, hipertensão, diabetes, insuficiência cardíaca, miocardiopatia, doença valvar, doença vascular periférica e AVC. O grupo FA & DAC também apresentou uma taxa de mortalidade geral mais alta. 

Durante um seguimento médio de 3,5 anos, 621 pacientes (15,6%) faleceram por todas as causas. Especificamente, ocorreram 347 mortes (8,7%) no grupo FA & DAC e 274 mortes (6,9%) no grupo FA. A mortalidade por todas as causas foi significativamente maior no grupo FA & DAC.  

Além disso, quando estratificado pelos quartis de desvio padrão da frequência cardíaca, o estudo encontrou que quartis mais baixos de FC estavam associados a um risco maior de mortalidade total. O seguimento prolongado mostrou que indivíduos no quartil mais alto de FC apresentaram um risco maior de mortalidade por todas as causas em comparação com aqueles no quartil mais baixo. A relação entre a variabilidade da frequência cardíaca de visita a visita e os desfechos adversos em todos os pacientes exibiu uma curva em forma de U. Entre os pacientes com FA & DAC, aqueles com uma FCR abaixo de 70 bpm apresentaram mortalidade por todas as causas significativamente menor em comparação com aqueles com uma FCR mais alta. 

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Discussão 

Os dados mostraram que a variabilidade da frequência cardíaca de visita a visita em pacientes com FA e DAC foi associada à mortalidade por todas as causas e eventos clínicos. Após ajustar fatores como idade, sexo, status de tabagismo, índice de massa corporal (IMC), desvio padrão da pressão arterial sistólica (PAS), a média da PAS, presença de hipertensão, diabetes mellitus, infarto do miocárdio e insuficiência cardíaca (IC), a análise sugeriu que manter uma frequência cardíaca em repouso abaixo de 70 batimentos por minuto (bpm) em pacientes com FA e DAC pode estar associada a melhores desfechos. 

A redução da frequência cardíaca para abaixo de 70 bpm não foi associada ao aumento de sobrevida, enquanto uma frequência cardíaca superior a 100 bpm foi vinculada ao aumento da mortalidade. Ainda existe controvérsia em relação à meta de frequência cardíaca para pacientes com fibrilação atrial combinada com outras doenças cardíacas. 

Conclusões 

Em pacientes com FA e DAC, parece ideal manter a FC de repouso entre 70-100 bpm. Tanto o controle mais rígido da FC quando o controle mais liberal parece aumentar a mortalidade (curva de eventos em U). 

Limitações 

O estudo é limitado porque se trata de uma análise retrospectiva do ensaio AFFIRM. Além disso, foi selecionada a frequência cardíaca de visita a visita, em vez da frequência cardíaca a longo prazo, o que pode ter resultado em desfechos menos abrangentes. Estudos prospectivos são necessários para confirmar os resultados acima.