Prevenção primária das doenças cardiovasculares em 2019

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As doenças cardiovasculares são as que mais matam no mundo e nos últimos anos muitas novidades aparecem, com impacto direto em nossa prática. Em um cenário ideal, quando um paciente vem para “check up”, quais exames, tratamentos e orientações ele deve receber para reduzir o risco de infarto, AVC ou morte por doença cardiovascular (MACE, major cardiovascular events)? No texto de hoje vamos orientar sua prática e mostrar as evidências por trás das recomendações. Aqui, consideraremos um paciente assintomático, com exame físico normal e sem comorbidades importantes.

Solicite os exames de rotina:

• Hemograma
• Glicemia e hemoglobina glicada
• Função renal e eletrólitos
• Perfil lipídico

Calcule o risco cardiovascular. Há duas opções e não temos estudos definitivos de qual é a melhor. Uma, a calculadora americana ASCVD, recentemente atualizada pelos estudos de coorte e epidemiológicos. A outra, o Escore de Risco Global, utilizado no Brasil e na Europa.

Ao final, há três opções:

1. Baixo Risco
2. Risco Intermediário
3. Alto Risco

Para o paciente de risco intermediário, podem ser necessários exames complementares para refinar melhor a estimativa de risco. Os mais utilizados são:

1. Microalbuminúria
2. Proteína C reativa
3. Lipoproteína(a)
4. Índice Tornozelo-Braquial (ITB)
5. Espessura médio-intimal da carótida (IMT ou EMI)
6. Escore de cálcio na TC
   1. Dos exames listados, merece destaque pois vendo sendo o parâmetro com melhor correlação com prognóstico e risco de MACE. É, para alguns autores, o exame de escolha hoje para refinar a estratificação do risco cardiovascular. É subdividido em:
      1. Zero: baixo risco
      2. 1-99: risco intermediário, é a zona cinza e que menos ajuda nosso raciocínio
      3. >99: alto risco

Pressão Arterial

As novas diretrizes brasileiras, após a polêmica da AHA 2017, ainda serão lançadas, mas a tendência é seguir o modelo europeu (ESC), menos radical, no qual a hipertensão é definida e classificada como:

	PAS (mmHg)	PAD (mmHg)
Ótimo	< 120	< 80
Normal	120-129	80-84
Normal-Alto	130-139	85-89
Estágio 1	140-159	90-99
Estágio 2	160-179	100-109
Estágio 3	≥ 180	≥ 110

A seguir, a relação entre o estágio da HAS e o risco cardiovascular que vão definir o tratamento, de acordo com a ESC 2018.

Dislipidemia

Outro campo polêmico. A diretriz brasileira, recentemente publicada, recomenda a estratificação do risco cardiovascular como guia para indicar o início e dose de estatina.

Categoria	Critérios de Inclusão	Meta LDL (mg/dl)
Muito alto risco	Doença aterosclerótica (mesmo se assintomática) Obstrução arterial ≥ 50%	< 50
Alto risco	ERG ≥ 20% (homem) ou 10% (mulher) + LDL 70-189 mg/dl Aterosclerose subclínica* Aneurisma aorta abdominal DRC (TFGe < 60 ml/min) LDL ≥ 190 mg/dl Diabetes 1 ou 2 + fatores de risco** ou aterosclerose subclínica	< 70
Risco intermediário	ERG 5-20% (homem) ou 5-10% (mulher) + LDL 70-189 mg/dl DM 1 ou 2 que não preencham critérios de alto risco	< 100
Baixo risco	ERG < 5% + LDL 70-189 mg/dl	< 130

Só que os americanos inovaram e agora em 2018 publicaram diretrizes com mais detalhamento e complexidade. Qual a mensagem que eles deixam de diferente?

• As estatinas são a droga de escolha. Nos pacientes de alto risco, caso o LDL persista acima da meta mesmo com dose máxima, a próxima escolha é ezetimibe. Se mesmo assim não houver redução suficiente do LDL, aí sim entram os inibidores do PCSK9.
• Acrescenta a apoB como um dos preditores de risco para ajudar na decisão do paciente intermediário.
• Pré-eclâmpsia, menopausa precoce (< 40 anos) e doenças inflamatórias crônicas (como AR e psoríase) entram como marcadores de risco e, em pacientes “intermediários”, vão sugerir início de estatina.
• O nível de triglicerídeos que indica fibrato subiu. Os autores recomendam “avaliar” entre 500 e 1000 mg/dl e “tratar” apenas se > 1000 mg/dl
• Só devemos monitorar CK e transaminases se houver sintoma e/ou suspeita clínica, e não de rotina.

Modificações do Estilo de Vida

1. Dieta saudável
   1. A dieta do mediterrâneo foi recentemente escolhida como a “mais saudável”.
2. Interrupção tabagismo
   1. Medida importante, com data nacional para marcar o evento. Há as opções do tratamento psicológico/grupos de apoio e medicações.
3. Manutenção peso normal
4. Exercícios físicos regulares

Quando prescrever AAS na prevenção primária

Dois grandes ensaios clínicos publicados por ocasião do congresso da ESC 2018 e uma meta-análise recente que saiu no JAMA mudaram as indicações do AAS na prevenção primária. Assim como nas estatinas, a indicação está relacionada com o risco cardiovascular:

1. Baixo risco → não indica
2. Risco intermediário → pelos estudos recentes, não indica. Foi a principal mudança.
3. Alto risco → indica

Especificamente sobre a meta-análise recente, houve redução no risco de eventos cardiovasculares, especificamente morte e IAM, mas aumento no risco de sangramento, incluindo casos graves. O NNT para benefício foi 264 (é necessário tratar 264 pacientes para evitar um MACE) e o NNH para risco 210. Olhando assim, fica a dúvida do real benefício do AAS. Mas a verdade é que o paciente com melhor indicação é aquele de maior risco cardiovascular e com menor risco de sangramento. Por isso, fique de olho nos fatores abaixo, que aumentam os riscos:

Idoso	HAS	Tabagismo
Sexo masculino	DM	Uso AINE
Hepatopatia	Trombocitopenia ou coagulopatia	Anticoagulação plena
Nefropatia	Obesidade	Dose e tempo de uso do AAS
Hospitalização por doença gastrointestinal ou dor abdominal

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Referências:

• https://health.usnews.com/best-diet
• Zheng SL, Roddick AJ. Association of Aspirin Use for Primary Prevention With Cardiovascular Events and Bleeding Events: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA. 2019;321(3):277–287. doi:10.1001/jama.2018.20578