Ponte miocárdica: o que é e quão frequente acontece?

O músculo cardíaco é irrigado pelas artérias coronárias, que são vasos epicárdicos. Ponte miocárdica é uma anomalia congênita na qual um segmento da artéria coronária percorre um trajeto intramiocárdico com extensão e profundidade variáveis, ao invés de percorrer o seu trajeto epicárdico normal.

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Sua real prevalência é desconhecida pois varia de acordo com o método utilizado para detectar essa variante anatômica. Em estudos com angiotomografia coronariana a prevalência encontrada foi ao redor de 16-22%, chegando até a 80% em estudos de necropsia. Estima-se que essa anomalia esteja presente em 25% da população.

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Dica:

   
• Embora a ponte miocárdica possa ser encontrada em qualquer artéria coronária, o acometimento mais comum é na artéria descendente anterior.
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O quadro clínico de pacientes com ponte miocárdica é bem variado. Na maioria das vezes, a ponte miocárdica é um achado incidental e o paciente não apresenta sintomas. No entanto, pacientes com ponte miocárdica podem se apresentar com isquemia silenciosa, angina estável, síndromes coronarianas agudas e existem relatos de arritmias ventriculares e até mesmo de morte súbita.

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O diagnóstico é realizado através de exames de avaliação anatômica (cinecoronariografia, angiotomografia de coronárias), podendo ser complementados com provas funcionais.

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Na cinecoronariografia, a ponte miocárdica aparece como um estreitamento de um segmento da artéria coronária durante a sístole ou sinal de “ordenha” do vaso, com uma descompressão completa ou parcial na diástole, que pode ser exacerbada com nitrato intracoronário (vídeo).

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Exemplos de ponte miocárdica na artéria descendente anterior:https://youtu.be/7ypuN9p7Gdohttps://youtu.be/oqBWPPLRcds

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O ultrassom intracoronário também é uma ferramenta que pode ser útil na investigação, aumentando a taxa de detecção de ponte miocárdica e melhor caracterizando seu comprimento, espessura e localização, auxiliando também na detecção de doença aterosclerótica na ponte ou adjacente a ela não detectada pela cinecoronariografia.

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A angiotomografia de coronárias também contribuiu para o diagnóstico e caracterização da ponte miocárdica, pois possibilita a visualização do lúmen, da parede da artéria e do miocárdio, sendo portanto mais acurada que a cinecoronariografia.

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A avaliação funcional pode ser realizada de maneira invasiva (FFR / iFR) ou não invasiva.

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O FFR é calculado pela relação da PA média distal à lesão com a PA média da raiz da aorta. Em artérias com ponte miocárdica há um aumento da PA sistólica distal à ponte quando comparado à pressão proximal, devido ao “overshooting” da PA sistólica, causada pela compressão da artéria. Isso pode causar uma elevação errônea da PA média utilizada no cálculo do FFR tradicional, subestimando o real significado fisiológico da ponte miocárdica. Recomenda-se realizar o FFR calculando a relação da PA diastólica e utilizando dobutamina como estresse farmacológico.

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Já o iFR utiliza a pressão no período livre de ondas na diástole do ciclo cardíaco, não sofrendo influência da PA sistólica.

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Dica:

   
• O iFR apresenta melhor correlação com provas funcionais não-invasivas quando comparado ao FFR tradicional.

Os métodos não invasivos como cintilografia miocárdica, ecocardiograma de estresse e ressonância magnética cardíaca também podem ser utilizados para avaliar o significado funcional da ponte miocárdica, devendo ser realizados com esforço físico ou farmacológico com dobutamina.

Nos próximos post vamos discutir o tratamento.