Podemos descalonar a dupla antiagregação plaquetária após angioplastia com balão? 

O uso de antiplaquetários após intervenção coronária percutânea (ICP) tem objetivo de otimizar o tratamento e reduzir a ocorrência de eventos isquêmicos, porém sua administração contribui para o aumento do risco de sangramento, principalmente no paciente com síndrome coronariana aguda (SCA). O tratamento padrão após uma SCA e ICP consiste na utilização de dupla antiagregação plaquetária (DAPT) com aspirina associada a um inibidor de P2Y12 potente por 12 meses. Pelo risco de sangramento aumentado diversas alternativas têm sido testadas, como o descalonamento da DAPT.  

A angioplastia com balão farmacológico tem sido utilizada nos casos de doença de microvasos, alto risco de sangramento e reestenose intra-stent. Um possível benefício desse tipo de angioplastia é a possibilidade de um regime plaquetário de menor intensidade, já que não há uma estrutura metálica na coronária. Porém, a melhor estratégia de DAPT para esses casos ainda não está bem estabelecida.  

Recentemente foi feito um estudo randomizado com pacientes com SCA tratados exclusivamente com angioplastia com balão farmacológico. O objetivo foi avaliar o descalonamento da DAPT comparado ao seu uso padrão por 12 meses em relação aos desfechos clínicos. 

Métodos do estudo e população envolvida 

Foi estudo randomizado, aberto, de não inferioridade, realizado em 41 centros da China. Os pacientes incluídos foram os que tiveram SCA com ou sem supradesnivelamento do segmento ST (infarto agudo do miocárdio ou angina instável) submetidos a ICP com balão farmacológico revestido com paclitaxel, sem colocação de stent. 

Pacientes com menos de 18 ou mais de 80 anos, com acidente vascular cerebral (AVC) hemorrágico prévio, necessidade de anticoagulantes, choque cardiogênico ou trombose intra-stent foram excluídos. 

Os pacientes foram randomizados para o grupo descalonamento de dupla antiagregação plaquetária (DAPT) ou grupo tratamento padrão com DAPT por 12 meses. O grupo descalonamento utilizava aspirina e ticagrelor por 1 mês, após apenas ticagrelor por 5 meses e, após, aspirina por 6 meses. O grupo tratamento padrão utilizava aspirina e ticagrelor por 12 meses. 

O desfecho primário de eficácia foi a ocorrência líquida de eventos clínicos adversos (composto não hierárquico de morte por todas as causas, acidente vascular cerebral, infarto agudo do miocárdio, revascularização e sangramento tipo 3 ou 5 da classificação de BARC) em 12 meses. 

Resultados 

Foram incluídos 975 pacientes no grupo descalonamento e 973 no grupo padrão. A idade média dos pacientes era 59,2 anos, 74,9% eram homens, 30,5% tinham diabetes, 8,8% AVC, 13,2% IAM, 32,2% ICP previa e 20,6% tinham alto risco de sangramento. O diâmetro médio do balão era 2,72mm e a indicação foi re-estenose intra-stent em 17,8%, lesões em bifurcação em 42,7% e doença em pequenos vasos em 60,9%. 

O desfecho primário foi semelhante entre os grupos, com ocorrência em 8,9% no grupo descalonamento e 8,6% no grupo padrão, com critérios de não inferioridade. Ao se analisar os desfechos primários individualmente de maneira hierárquica, parece que o descalonamento foi melhor na ocorrência de isquemia ou sangramento. 

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Comentários e conclusão: descalonamento da dupla antiagregação plaquetária (DAPT)

Esse estudo mostrou que a estratégia de descalonamento da dupla antiagregação plaquetária (DAPT) foi não inferior ao tratamento padrão. Ainda, na análise de eventos isquêmicos e de sangramento parece ter havido benefício do descalonamento. Os resultados foram consistentes nas análises ajustadas para as variáveis pré-definidas. 

Algumas limitações são que o estudo foi aberto, o que pode levar a viés, apenas 44% dos pacientes tinham IAM e apenas 25% eram do sexo feminino, o que requer cuidado ao extrapolar esses resultados para esses grupos de pacientes. Além disso, o estudo foi realizado na China, o que também limita a generalização dos resultados.  

Assim, pacientes com SCA tem ocorrência semelhante de eventos de morte, AVC, IAM, revascularização e sangramento quando tratados com antiplaquetários em esquema de descalonamento ou quando tratados com o tratamento padrão.