Podemos atrasar a cardioversão em pacientes com fibrilação atrial?

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Pacientes que apresentam fibrilação atrial (FA) sintomática de inicio recente geralmente são submetidos à restauração imediata do ritmo sinusal através de meios farmacológicos ou cardioversão elétrica. Uma questão ainda não esclarecida é se a restauração imediata para o ritmo sinusal é necessária, uma vez que a FA pode reverter espontaneamente.

Portanto, uma alternativa de abordagem de aguardar, que inclui a administração de medicamentos para controle da frequência cardíaca e a cardioversão tardia, somente se necessária, poderia evitar hospitalizações e excesso de tratamento. O New England Journal of Medicine publicou recentemente o artigo RACE 7 ACWAS (Rate Control versus Electrical Cardioversion Trial 7–Acute Cardioversion versus Wait and See) que discute se uma abordagem de aguardar seria não inferior à cardioversão precoce em pacientes com FA para obtenção do ritmo sinusal.

O RACE 7 ACWAS é um estudo multicêntrico, randomizado, aberto e de não inferioridade que avaliou 437 pacientes (40% mulheres; 44% primeiro episódio de FA) no qual pacientes com FA sintomática de inicio recente (<36 horas) e com estabilidade hemodinâmica na sala de emergência foram randomizados (1:1) para dois grupos, sendo um de retardo da cardioversão (aguardar para ver) com 218 pacientes e outro de cardioversão inicial com 219 pacientes. O sintoma mais comum apresentado pelos pacientes foi palpitação (87%). 64% dos pacientes apresentavam um escore CHA2DS2-VASc igual ou maior que 2 que significava um maior risco para acidente vascular encefálico. Nenhum paciente foi submetido ao ecocardiograma transesofágico.

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A abordagem de aguardar para ver utilizou inicialmente medicação para controle da frequência e atraso da cardioversão se a FA não resolveu dentro de 48 horas. O desfecho primário foi a presença de ritmo sinusal em quatro semanas. A não inferioridade seria mostrada se o limite inferior do intervalo de confiança de 95% para a diferença entre grupos no desfecho primário em pontos percentuais fosse maior que -10.

A medicação utilizada para controle da frequência cardíaca incluiu betabloqueadores (oral ou venoso), bloqueadores de canal de cálcio ou digoxina. Essas medicações eram administradas até obtenção de melhora dos sintomas e uma frequência cardíaca < 110 bpm. Os pacientes eram reavaliados em 48 horas e, se a FA ainda estivesse presente, os pacientes eram encaminhados para cardioversão tardia. Cardioversão inicial consistiu de cardioversão farmacológica de preferência com flecainida. A cardioversão elétrica foi utilizada em pacientes com contraindicação para cardioversão farmacológica e em pacientes com história prévia de insucesso no uso de cardioversão farmacológica.

Entre os pacientes avaliados, a estratégia de aguardar para ver foi não inferior à cardioversão inicial na obtenção do ritmo sinusal em quatro semanas após o atendimento inicial. A presença de ritmo sinusal em quatro semanas ocorreu em 91% dos pacientes no grupo cardioversão atrasada e em 94% do grupo cardioversão inicial (diferença entre grupos, -2,9; IC 95%; p 0,005 para não inferioridade).

No grupo cardioversão atrasada, a conversão para ritmo sinusal dentro de 48 horas ocorreu de modo espontâneo em 69% dos pacientes e após a cardioversão em 28% dos pacientes. No grupo cardioversão inicial a conversão para ritmo sinusal ocorreu de modo espontâneo antes da cardioversão em 16% e após a cardioversão em 78% dos pacientes. Entre os pacientes que completaram o seguimento de quatro semanas após randomização a recorrência de FA foi de 30% no grupo cardioversão atrasada e 29% no grupo cardioversão inicial. Complicações foram observadas em 10 e oito pacientes respectivamente.

A abordagem para o tratamento de pacientes com FA recente na sala de emergência varia grandemente sendo a cardioversão elétrica ou farmacológica uma prática comum. Entretanto, a estratégia aguardar para ver com atraso na cardioversão se necessária dentro de 48 horas após o inicio dos sintomas tem varia vantagens para o paciente como: cardioversão com suas potenciais complicações pode ser evitada; o tempo de permanência na sala de emergência pode ser reduzido; conversão espontânea da FA pode ser observada levando portanto a menos erros na classificação da FA persistente que pode ter consequências para as futuras estratégias de controle de ritmo que são consideradas menos complexas em pacientes com FA paroxística do que naqueles com FA persistente.

A conclusão do estudo é de que em pacientes na sala de emergência com FA recente sintomática a abordagem aguardar para ver foi não inferior a cardioversão inicial em manter o ritmo sinusal em até quatro semanas.

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Referências:

• Pluymaekers NAHA, Dudink EAMP, Luermans JGLM, Meeder JG, Lenderink T, Widdershoven J, et al; RACE 7 ACWAS Investigators. Early or DelayedCardioversion in Recent-Onset Atrial Fibrillation. N Engl J Med. 2019 Mar 18. doi: 10.1056/NEJMoa1900353.