Os anti-hipertensivos devem ser mantidos ou suspensos nas cirurgias não cardíacas?

Durante as cirurgias não cardíacas, 25% dos pacientes têm hipotensão importante e sua ocorrência no pós-operatório também é bastante frequente e costuma ser prolongada. Na presença de hipotensão, há maior risco de mortalidade e complicações vasculares em 30 dias. Por outro lado, a hipertensão também tem relação com eventos vasculares no pós-operatório e a maioria dos médicos mantém a medicação anti-hipertensiva no período perioperatório.

Alguns estudos pequenos sugerem que a suspensão de IECA e BRA pode reduzir a ocorrência de hipotensão e suas complicações, ao contrário dos betabloqueadores (BB), que se suspensos parecem aumentar as complicações. Porém, não há nenhum grande estudo sobre o manejo dessas medicações no período perioperatório.

Assim, foi feito o estudo POISE-3, com objetivo de avaliar as estratégias de evitar hipotensão versus evitar hipertensão em pacientes submetidos a cirurgias não cardíacas.

Leia também: Existe heterogeneidade de resposta ao tratamento anti-hipertensivo?

Métodos do estudo

Os pacientes foram recrutados de 2018 a 2021 e os critérios de inclusão eram idade de 45 anos ou mais, proposta de cirurgia não cardíaca, doença vascular estabelecida ou uma combinação de fatores de risco vasculares e uso de um ou mais anti-hipertensivos por pelo menos 30 dias nas últimas 6 semanas antes da randomização.

Os pacientes eram randomizados para evitar hipotensão ou evitar hipertensão nos períodos pré, intra e pós-operatórios. Os pacientes eram orientados a não tomar a medicação anti-hipertensiva na noite anterior ou na manhã do procedimento e a levar essa medicação ao hospital.

No grupo evitar hipotensão, as medicações contínuas eram manejadas com base em um algoritmo e realizadas de maneira escalonada apenas se a pressão arterial sistólica (PAS) fosse maior ou igual a 130 mmHg. Os pacientes não deveriam tomar IECA, BRA ou inibidores diretos da renina desde o dia anterior até 3 dias após o procedimento e os BB deveriam ser mantidos. A pressão arterial média (PAM) intraoperatória alvo era maior ou igual a 80 mmHg.

No grupo evitar hipertensão, os pacientes recebiam todas as suas medicações de uso contínuo na manhã do procedimento e continuavam seu uso imediatamente após. A PAM intraoperatória alvo era maior ou igual a 60 mmHg

O desfecho primário eram as complicações vasculares maiores: morte vascular, injúria miocárdica não fatal, acidente vascular cerebral (AVC) e parada cardiorrespiratória (PCR) em 30 dias após a cirurgia.

Resultados

Foram incluídos 3.742 pacientes no grupo evitar hipotensão e 3.748 no evitar hipertensão. As características de base dos pacientes, tipo de cirurgia e anestesia foram semelhantes entre os grupos. A idade média era 69,8 anos, 44,3% eram mulheres, 71,7% usavam IECA ou BRA e 43,6% usavam BB.

Pacientes do grupo evitar hipotensão ficaram 31 minutos a mais com PAM maior ou igual a 80mmHg e do grupo evitar hipertensão ficaram 31 minutos a mais com PAM entre 60-79 mmHg. Em relação a medicação, 5,3% dos pacientes do grupo evitar hipotensão receberam IECA ou BRA no dia da cirurgia e no grupo evitar hipertensão 38,3% receberam. No primeiro dia de pós-operatório esse número foi de 6,4% e 47,3% e no segundo dia 7,4% e 50%.

O desfecho primário ocorreu em 13,9% no grupo evitar hipotensão e em 14% no grupo evitar hipertensão. Esses resultados foram consistentes quando comparados uso de IECA ou BRA e nenhum dos dois, diferentes quantidades de medicamentos, níveis de PAS diferentes no pré-operatório e níveis diferentes de NT-próBNP. O efeito do tratamento foi semelhante entre os que usavam ou não BB e nos diferentes tipos de cirurgias não cardíacas.

Menos pacientes do grupo evitar hipotensão tiveram hipotensão clinicamente significativa (22,6% x 28,4%) e a maioria desses eventos ocorreu durante a cirurgia.

Saiba mais: ACP 2023: Hipertensão no paciente internado: cuidado com os anti-hipertensivos

Comentários e conclusão

Neste estudo, não houve diferença nos desfechos de eventos vasculares entre os grupos. Uma das explicações pode ser que a aderência às estratégias propostas foi subótima. Além disso, houve pouca repercussão da intervenção na hemodinâmica do paciente, sem grande diferença da PA entre os grupos.

Estudos prévios mostraram que a hipotensão no pós-operatório tem maior relação com ocorrência de eventos que hipotensão no pré ou intraoperatório, o que também pode explicar não ter havido diferença entre os grupos, já que neste estudo a única diferença na PAS foi no intraoperatório.

A investigação feita por este estudo é de grande relevância para a prática clínica, já que manter ou suspender anti-hipertensivos no perioperatório é dúvida frequente. Porém, a intervenção não foi suficiente para levar a mudanças significativas na hemodinâmica do paciente e mais estudos são necessários para melhor esclarecimento da conduta ideal.