Hipotensão refratária no choque séptico além da noradrenalina

A sepse configura um grave problema de saúde pública responsável por milhões de mortes, ao ano, no mundo. De acordo com a Society of Critical Care, a sepse conceitua-se como uma resposta multissistêmica exacerbada do organismo a uma infecção, gerando disfunção orgânica ameaçadora à vida 1.  

Uma forma de estratificar o grau de disfunção orgânica pela sepse é por meio do Sequential Organ Failure Assessment (SOFA). Pacientes que possuam uma variação de 2 ou mais pontos no SOFA basal – na presença de um foco infeccioso – preenchem critérios para sepse1.

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O choque séptico é uma complicação grave da sepse que se associa ao aumento da morbimortalidade em 28 dias e é definido pela hipotensão arterial refratária à ressuscitação volêmica, apresentando necessidade de vasopressor (sendo a noradrenalina a droga de escolha em adultos) na presença de um lactato sérico maior que 2 mmol/L ou 18 mg/dL 1,2. 

O manejo adequado do choque séptico é um desafio médico, uma vez que o atraso na instituição das medidas necessárias implica em maiores riscos de disfunção orgânica múltipla e morte. Nesse contexto, algumas perguntas devem ser levantadas e respondidas durante esse manejo 3: 

• Quando iniciar a noradrenalina no paciente séptico? 
• Quando associar um outro vasopressor? 
• Qual vasopressor associar à noradrenalina no choque séptico refratário? 

Quando Iniciar a Noradrenalina? 

Recomenda-se o uso de vasopressores na sepse em pacientes euvolêmicos e hipotensos com disfunção orgânica persistente. O vasopressor de escolha é a noradrenalina, a qual deve ser iniciada assim que indicada e titulada até a obtenção de uma PAM > 65 mmHg. Essa estratégia permite que alterações microcirculatórias e microcelulares – vasodilatação, alteração no fluxo microvascular, aumento da taxa de respiração mitocondrial – do choque não se propaguem de maneira exacerbada e piorem o desfecho clínico do paciente2,3. 

Quando Associar Outro Vasopressor? 

No entanto, garantir um alvo de pressão arterial adequado, muitas vezes, implica em doses elevadas e tóxicas de noradrenalina. Como alternativa sinérgica, outros vasopressores podem ser associados à terapia para controle da pressão arterial, como análogos da vasopressina e, mais recentemente, a Angiotensina II sintética 3.  

A associação de vasopressores no choque séptico não só melhora a resposta hemodinâmica do paciente, como provou reduzir a mortalidade em 28 dias (26,5% vs 35,7%, p = 0,05) e em 90 dias (35,8% vs 46,1%, p = 0,04) com doses de norepinefrina < 15 µg/min 3,4.  

Qual Vasopressor Associar? 

Entender o mecanismo fisiopatológico do choque distributivo é chave para a escolha da droga vasoativa mais adequada ao contexto. Assim, uma das vias de resposta orgânica à hipotensão decorrente do choque séptico é a secreção de hormônio antidiurético (vasopressina) pela glândula pituitária, atuando sobre os receptores V1 vasculares e promovendo a vasoconstricção. Outro importante mecanismo envolve o sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) com a ação da angiotensina II sobre os receptores AT1R também promovendo a vasoconstricção 3. 

O uso combinado da noradrenalina com vasopressina, quando iniciado de maneira precoce, possibilita uma menor incidência de hipotensão, mesmo em baixa vazão, melhorando o desfecho clínico de pacientes com choque séptico. Contudo, seu uso implica em possíveis efeitos colaterais, como aumento do risco de disfunção cardíaca e isquemia mesentérica que devem ser levados em consideração ao ponderar seu uso. Já a associação de angiotensina II em conjunto com a norepinefrina também mostrou um aumento na PAM e diminuição no uso de catecolaminas, mas não houve impacto significativo na mortalidade desses pacientes 5,6. 

Conclusão 

O manejo da sepse e do choque séptico ainda é um desafio para o profissional médico e para a equipe multiprofissional. Um dos pilares do tratamento consiste na manutenção de uma PAM adequada, muitas vezes sendo necessário o uso de vasopressores.  

Mensagem prática 

A primeira droga de escolha é a noradrenalina. Contudo, doses altas de noradrenalina aumentam a mortalidade e geram toxicidade ao doente. Por isso, é importante conhecer os outros vasopressores disponíveis para associação e entender quando estes devem ser iniciados de forma a impactar favoravelmente o desfecho clínico dos pacientes com choque séptico.