Nova estratégia permite excluir IAM com apenas 1 hora da chegada na emergência

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O paciente com dor precordial deve ser avaliado na emergência para determinar se a causa é uma síndrome coronariana aguda (SCA) e se há uma condição de alto risco para morte. Em reportagens anteriores, mostramos o passo a passo dessa abordagem e a estratificação de risco. Em 2015, a European Society of Cardiology (ESC) publicou diretrizes sobre a SCA sem supradesnível do segmento ST, na qual ela mostra a abordagem inicial ao paciente:

Protocolo de Dor torácica (10 min)

1. História sucinta
2. Exame físico direcionado
3. ECG
4. AAS mastigado
5. Biomarcadores

A seguir, na ausência do supradesnível do segmento ST, deve ser realizada uma estratificação do risco do paciente, para a qual utilizam-se variáveis clínicas (hemodinâmica, respiração, arritmias e troponina) e o apoio de escores, com o TIMI e GRACE. Ao final, o paciente será classificado em um de três grupos:

• Baixo risco → teste funcional vs anatomia (CAT ou angioTC)
• Risco intermediário → CAT 12-24h
• Alto risco → CAT ultraprecoce em 2h

Um grande problema desse algoritmo é que muitos pacientes ficam horas na emergência esperando a tal “curva enzimática”, o que sobrecarrega os serviços de saúde e gera desconforto e descontentamento no usuário. Por isso, têm-se buscado estratégias para identificar os pacientes de muito baixo risco de eventos cardiovasculares, cuja investigação e tratamento possam ser feitos ambulatorialmente. A troponina ultrassensível ganhou destaque nesse cenário, pois sua elevação precoce (em menos de 1h do início da dor) e a alta especificidade fazem dela um marcador fundamental nessa decisão. Hoje já há algoritmos nos quais o paciente que ficou sem dor e o ECG é normal, poderia ser liberado se a troponina ultrassensível basal e 3h após a chegada forem normais.

Entretanto, na diretriz, a ESC recomendou como alternativa um algoritmo de apenas 1 hora para excluir (rule out) pacientes de muito baixo risco, que poderiam ser liberados da emergência com segurança. De quebra, essa proposta valida ainda o rule in, um grupo com valor mais alto de troponina que deveria já entrar com alto risco na SCA. Recentemente, um grande estudo europeu validou o uso desse algoritmo no mundo real e trouxemos para vocês detalhes da abordagem.

O primeiro passo é você conhecer o kit usado em sua instituição da troponina ultrassensível. O algoritmo usa o ponto de corte como o percentil 99, que varia conforme a marca do fabricante. Abaixo, colocamos ilustração da própria diretriz europeia mostrando diferentes valores conforme kit.

Nesse algoritmo, o valor preditivo negativo foi de 99,8%!!! Não houve nenhum paciente no rule out que depois retrospectivamente foi diagnosticado com IAM. Com isso, os autores sugerem que pacientes com SCA sem supradesnível do segmento ST e sem outros marcadores de risco, isto é, que a dor cessou e o ECG é normal, podem ser liberados se a troponina ultrassensível basal e uma hora após a chegada forem normais. Mas lembre-se: a troponina é usada em conjunto com o ECG e as variáveis clínicas!!!

Outros resultados interessantes do estudo:

• Esse algoritmo de 0/1 hora prediz risco de eventos prognósticos por 1 ano.
• O valor preditivo positivo para selecionar pacientes de alto risco pelo rule in foi de 62-74%.
• A troponina T mostrou resultados superiores ao kit de troponina I, mas os autores acham que foi por fator de confundimento.
• Havia uma preocupação em pacientes com história de dor precordial iniciada há menos de 3 horas, pois poderia ainda não ter havido necrose do miocárdio com liberação de troponina. Mas 30% dos pacientes no estudo tinham dor de início agudo (< 3h) e a eficácia do algoritmo foi a mesma!
• Nos subgrupos de alto risco, com diabéticos e renais crônicos, os resultados foram os mesmos!

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Referências:

• Twerenbold et al. Prospective Validation of the 0/1-h Algorithm for Early Diagnosis of Myocardial Infarction. Journal of the American College of Cardiology. Volume 72, Issue 6, 7 August 2018, Pages 620-632 || https://doi.org/10.1016/j.jacc.2018.05.040