Interrupção da FA como um preditor para sucesso da ablação na FA persistente 

A fibrilação atrial (FA) é a arritmia sustentada mais comum e está associada a pior qualidade de vida, aumento de cinco vezes no risco de AVC, maior chance de insuficiência cardíaca, demência e mortalidade. A FA persistente, responsável por cerca de 50% dos casos, apresenta maior carga de arritmia e riscos superiores de AVC e mortalidade em comparação com a FA paroxística. Apesar disso, as evidências sobre a eficácia da ablação por cateter na FA persistente ainda são limitadas. Estudos relatam que, 18 meses após a ablação por radiofrequência na FA persistente, a taxa de recorrência é de cerca de 50%, mesmo nos centros mais experientes.  

Por isso, pesquisadores têm buscado características preditivas que ajudem a evitar a recorrência da arritmia. A interrupção da FA durante a ablação tem sido sugerida como um possível preditor e até mesmo um objetivo do procedimento, mas sua eficácia a longo prazo ainda é controversa. A taxa de interrupção durante procedimentos varia de 33% a 86%, e ela frequentemente exige maior tempo de operação, o que levanta dúvidas sobre seu valor como objetivo primário. No entanto, quando o ritmo normal é restaurado, os resultados de longo prazo parecem ser melhores. 

Esse trabalho revisou a literatura e conduziu uma meta-análise de estudos prospectivos para avaliar o impacto da interrupção da FA como preditor na recorrência de arritmias a longo prazo. Foram incluídos 22 artigos para meta-análise, sendo 11 estudos prospectivos. A maioria dos estudos utilizou protocolos de ablação por etapas, com divergências no modo de término da FA (ritmo sinusal direto ou ritmo sinusal/taquicardia atrial). Em grande parte dos estudos, a FA foi resolvida por ablação, e apenas quatro combinaram ablação com cardioversão subsequente. O tempo de acompanhamento variou, com a maioria dos estudos reportando períodos superiores a 12 meses. 

Resultados de recorrência de arritmia 

A taxa de recorrência variou amplamente. Haïssaguerre et al. relataram apenas 1,9% de recorrência após procedimentos repetidos, enquanto Scherr et al. observaram uma taxa de 87,5% cinco anos após a ablação naqueles com FA terminada. Quatorze estudos mostraram taxas significativamente menores de recorrência de arritmia no grupo com término da FA durante a ablação, incluindo seis estudos prospectivos. 

Por exemplo, Matsuo et al. relataram apenas 3,9% de recorrência no grupo com término da FA, comparado a 92,3% no grupo sem término durante 28 meses de acompanhamento (P < 0,00001). Por outro lado, alguns estudos, como os de Singh et al. e Choi et al., não encontraram diferença estatisticamente significativa entre os grupos de término e não término, embora o grupo com término apresentasse taxas ligeiramente inferiores. 

ESC 2024: Primeiro estudo de ablação de fibrilação atrial com procedimento placebo

Seguimento de longo prazo 

Estudos como os de Miyazaki et al. e Scherr et al. sugeriram que a superioridade do término da FA na redução da recorrência se torna significativa a partir do segundo ano após a ablação.  

A meta-análise de estudos prospectivos revisou sete estudos que registraram os resultados de um único procedimento, abrangendo 1.114 pacientes.  

A razão de risco encontrada foi de 0,78, sugerindo um risco de recorrência 22% menor no grupo em que a Fibrilação Atrial foi terminada durante o procedimento. Vale destacar que houve moderada variabilidade nos resultados dos estudos analisados. As subanálises mostraram que, quando o modo de término foi o ritmo sinusal, a estimativa do efeito combinada foi RR 0,74, indicando uma redução mais significativa do risco de recorrência. 

Foram revisados estudos comparando a recorrência de longo prazo de pacientes com término de FA e sem término durante a ablação. A maioria dos estudos indicou que os pacientes com término de FA apresentaram significativamente menos recorrência de arritmia atrial. 

Na meta-análise posterior com estudos prospectivos, descobriu-se que o prognóstico de longo prazo dos pacientes no grupo com término de FA era significativamente melhor do que no grupo sem. Vários estudos também relataram que o término da FA era um preditor multivariado independente para sobrevivência sem arritmia.  

Vale destacar que o modo de término da FA importa. A meta-análise sugeriu que sair da arritmia em ritmo sinusal estava associado a significativamente menos recorrência durante o acompanhamento de longo prazo, tanto em procedimentos únicos quanto repetidos. Estner et al. mostraram que, após um acompanhamento de 19±12 meses, 83,5% dos pacientes que alcançaram ritmo sinusal por meio de ablação estavam livres da recorrência de arritmia atrial, enquanto apenas 73,3% dos pacientes com taquicardia atrial durante a ablação estavam livres de recorrência.  

A teoria por trás é a de que a eliminação do substrato perpetuado pode levar diretamente ao término da fibrilação atrial (FA) persistente. Uma vez que a área do driver seja dissipado, a recorrência raramente ocorrerá. Então, o ponto chave era como definir o substrato perpetuado. Parece promissor, então, identificar a área de fibrose miocárdica. A remodelação estrutural atrial foi avaliada por exame histológico e autópsia em pacientes com FA. A fibrose foi considerada como perpetuadora da FA através de mecanismos que incluem agir como limites críticos para ancorar rotores, facilitando circuitos reentrantes transitórios, e promovendo atividade repetitiva rápida por microrreentrada ou automaticidade local.  

Conclusão: preditor para sucesso da ablação na FA persistente  

Terminar a ablação sem fibrilação atrial (de preferência em ritmo sinusal) parece ser um preditor eficaz para pacientes com FA persistente, com significativamente menos recorrência no acompanhamento a longo prazo.