Insuficiência tricúspide severa: cirurgia pode modificar sobrevida?

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Insuficiência tricúspide (ITric) é considerada um tipo de alteração valvar infrequente, e quando presente, pode denotar pior prognóstico. Comumente, ITric em quantificação severa é acompanhada de sofrimento ventricular esquerdo, até mesmo ao ponto de se desenvolver insuficiência cardíaca (IC).

As indicações cirúrgicas para ITric são discutíveis, tendo-se duas posições distintas na atualidade:

• A corrente embasada na American College of Cardiology e American Heart Association considera como eletivo à cirurgia o paciente portador de ITric severa, em manifestação de sintomas, e especialmente aqueles com dilatação anular e IC direita;
• Por outro lado, existe a constatação de que a indicação acima não preza de evidências de fortes níveis (classe C), e deste modo, a intervenção acaba sendo recomendada para pacientes que já irão se submeter a alguma cirurgia cardíaca.

O papel das cirurgias para correção de ITric ainda não é bem estabelecido, tendo em vista os posicionamentos e mesmo os resultados muito variáveis entre os centros que mais as realizam, considerando-se o desfecho pós-operatório e a mortalidade a longo prazo. Ademais, o desenvolvimento de técnicas percutâneas segue em estudo e desenvolvimento, algo que pode mudar o parecer atual em algum período de tempo.

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Cirurgia cardíaca na ITric severa

Um estudo foi realizado em 2016, com base no banco de dados do Massachusetts General Hospital, para tentar elucidar melhor este papel da cirurgia cardíaca na insuficiência tricúspide severa. Para isso, uma coorte de 3276 pacientes portadores de ITric severa, determinada por critérios clínicos e ecocardiográficos bem estabelecidos, foram avaliados para submeter-se ao tratamento cirúrgico, plastia valvar ou troca valvar tricuspídea. Trata-se da maior análise, até então, que compara os desfechos em pacientes com ITric severa que sofreram ou não intervenção cirúrgica.

Os resultados mostram que não houve diferença significativa, considerando-se a sobrevida a longo prazo, entre pacientes com intervenção cirúrgica versus medicamentosa. Ademais, no grupo cirúrgico, tendo-se comorbidades devidamente manejadas, não se notou diferença de sobrevida de acordo com as técnicas utilizadas, plastia ou troca valvar; apesar da tendência estabelecida de maior mortalidade em trocas valvares – provavelmente por se tratar de pacientes já em status de insuficiência cardíaca avançada.

Percebeu-se ainda um importante fator na mortalidade: por vezes, a intervenção tricuspídea é postergada, o que permite o desenvolvimento IC direita, o que pode interferir nos resultados terapêuticos tardios. É necessário reavaliar o melhor momento de indicação cirúrgica, como comumente se faz com as patologias aórticas e mitrais, considerando-se uma gama de sintomas, gravidade da doença e marcadores de disfunção ventricular.

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Referência bibliográfica:

• Axtell AL, et al. Surgery Does Not Improve Survival in Patients With Isolated Severe Tricuspid Regurgitation. Journal of the American College of Cardiology. Volume 74, Issue 6, August 2019. DOI: 10.1016/j.jacc.2019.04.028